Wirbelsäulenmetastasen: S2k-Leitlinie (AWMF 2024)
📋Auf einen Blick
- •Bei Verdacht auf Instabilität oder neurologische Ausfälle muss eine sofortige Diagnostik und Zuweisung an ein Wirbelsäulenzentrum erfolgen.
- •Die Stabilität von Wirbelsäulenmetastasen wird anhand des Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) beurteilt.
- •Bei drohender Instabilität, intraspinalen Fragmenten oder Myelonkompression ist eine Operation vor der Strahlentherapie indiziert.
- •Die alleinige Strahlentherapie (inkl. SBRT) ist effektiv zur Schmerzlinderung bei stabilen Läsionen.
- •Eine interdisziplinäre Falldiskussion (Tumorboard) soll möglichst präoperativ stattfinden.
Hintergrund
Wirbelsäulenmetastasen treten bei 5-10 % aller Tumorpatienten auf und sind eine häufige Ursache für tumorbedingte Schmerzen, Instabilitäten und neurologische Ausfälle. Die häufigsten Primärtumoren sind Mamma-, Prostata- und Bronchialkarzinome. Die aktuelle S2k-Leitlinie definiert klare Pfade für Diagnostik und interdisziplinäre Therapie.
Diagnostik und Biopsie
Bei Verdacht auf symptomatische, neu aufgetretene oder progrediente Wirbelsäulenmetastasen soll eine aktuelle Bildgebung mittels MRT und/oder CT erfolgen. Ein Röntgen im Stehen kann zur Beurteilung der biomechanischen Stabilität ergänzt werden.
Empfehlungen zur Biopsie:
- Starker Konsens: Biopsie bei Unklarheit, ob es sich um eine Knochenmetastase oder einen Primärtumor handelt.
- Durchführung bevorzugt als CT-gestützte Stanzbiopsie (≥16G) oder offene Inzisionsbiopsie. Keine Feinnadelbiopsie.
- Keine Schnellschnitt-Diagnostik bei knochenharten Läsionen.
- Fixation in 4%igem Formalin und schonende Entkalkung (z. B. EDTA) zum Erhalt für molekularpathologische Untersuchungen.
Klassifikationen und Scoring-Systeme
Die Einschätzung von Stabilität und Myelonkompression ist essenziell für die Therapieentscheidung.
| Score | Anwendung | Interpretation |
|---|---|---|
| SINS | Beurteilung der tumorbedingten Instabilität | < 7: stabil, 7-12: potenziell instabil, > 12: instabil |
| ESCCS (Bilsky) | Schweregrad der epiduralen Rückenmarkskompression | > 2: Rückenmarkskompression ohne sichtbaren Liquor (OP-Indikation) |
Therapiealgorithmen
Eine interdisziplinäre Falldiskussion (Tumorboard) soll möglichst präoperativ erfolgen.
Patienten mit neurologischen Ausfällen
- Starker Konsens: Unmittelbare Diagnostik und Vorstellung in einem spezialisierten Wirbelsäulenzentrum.
- Bei funktionell bedeutsamem Defizit (Janda > 3) oder akutem Beginn: Notfallmäßige Diagnostik und Therapie innerhalb von 24h.
- OP-Indikation: Bei relevanter Myelonkompression (Bilsky > 2) operative Dekompression +/- Stabilisierung, sofern Lebenserwartung und OP-Fähigkeit gegeben sind.
Patienten ohne neurologische Ausfälle
- Beurteilung der Stabilität (SINS).
- Bei SINS < 7 und symptomatischer Läsion: Konventionelle (cEBRT) oder stereotaktische Strahlentherapie (SBRT).
- Bei SINS > 7 oder High-Risk-Läsionen: Operative Stabilisierung prüfen.
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie ist hocheffektiv zur Schmerzlinderung und führt zur Rekalzifizierung osteolytischer Metastasen.
- Starker Konsens: Bei drohender/vorhandener instabiler Fraktur, intraspinalen Knochenfragmenten oder Blasen-Mastdarm-Störungen soll vor der Strahlentherapie operiert werden.
- SBRT (Stereotactic Body Radiotherapy): Soll bei schmerzhaften, unkomplizierten Metastasen geprüft werden, insbesondere bei wenig strahlensensiblen Tumoren und guter Prognose.
- Postoperative oder alleinige Bestrahlung bei Frakturgefahr soll mit einem fraktionierten Regime erfolgen.
Medikamentöse Schmerztherapie
Die Schmerztherapie erfolgt nach dem WHO-Stufenschema.
| Schmerzkomponente | Empfohlene Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Nozizeptiv | WHO-Stufenschema (NSAR, Opioide) | Konsequente Laxanzien-Gabe bei Opioiden |
| Neuropathisch | Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin | Vorsichtige Titration wegen ZNS-Nebenwirkungen |
| Durchbruchschmerzen | Schnell freisetzende Opioide (oral/transmukosal) | Z. B. bei bewegungsabhängigen Schmerzen |
| Entzündlich/Ödem | Glukokortikoide (z. B. Dexamethason 8 mg 1-0-0) | Reduziert Begleitödem bei Nervenkompression |
Zusätzlich soll eine osteoprotektive Therapie (Bisphosphonate oder RANKL-Inhibitoren) zur Prävention skelettbezogener Komplikationen eingeleitet werden.
Operative Therapie
- Starker Konsens: Hypervaskularisierte Metastasen sollten vor offenen Operationen embolisiert werden.
- Die postoperative Weiterbehandlung und Systemtherapie muss im interdisziplinären Tumorboard festgelegt werden.
- Bei inkompletter Querschnittssymptomatik sollte eine Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum für neurologische Rehabilitation erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie den SINS-Score zur Stabilitätsbeurteilung. Weisen Sie Patienten mit einem SINS > 12 oder einer Myelonkompression (Bilsky > 2) umgehend einem spezialisierten Wirbelsäulenzentrum zu, bevor eine Bestrahlung eingeleitet wird.