Systemische Sklerose-ILD: Therapie-Leitlinie (ATS 2024)
📋Auf einen Blick
- •Mycophenolat wird als einzige Therapie stark für die Behandlung der SSc-ILD empfohlen.
- •Bedingte Empfehlungen gelten für Cyclophosphamid, Rituximab, Tocilizumab, Nintedanib sowie die Kombination aus Nintedanib und Mycophenolat.
- •Für Pirfenidon reicht die Evidenz aktuell nur für eine Forschungsempfehlung aus.
- •Zur Vermeidung einer Nierenkrise sollte die Kortikosteroid-Dosis 15 mg Prednison-Äquivalent pro Tag nicht überschreiten.
Hintergrund
Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) sind eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc). Die SSc-ILD ist für etwa 35 % der SSc-bedingten Todesfälle verantwortlich. Die Leitlinie der American Thoracic Society (ATS) aus dem Jahr 2024 liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur medikamentösen Therapie der SSc-ILD.
Definition der Krankheitsprogression
Die Leitlinie definiert die progressive SSc-ILD in Anlehnung an die Kriterien der progredienten Lungenfibrose (PPF). Eine Progression liegt vor, wenn während der Verlaufsbeobachtung mindestens zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sind:
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Klinisch | Verschlechterung von Dyspnoe oder Husten |
| Physiologisch | Absolute Abnahme der FVC ≥ 5 % ODER absolute Abnahme der DLCO ≥ 10 % (Hämoglobin-korrigiert) |
| Radiologisch | Zunahme von Ausmaß oder Schweregrad der ILD-Zeichen im HRCT |
Therapieempfehlungen im Überblick
Die Leitlinie bewertet verschiedene immunsuppressive und antifibrotische Therapien. Es wird kein strikter Stufenplan vorgegeben, die Auswahl sollte individuell mit dem Patienten getroffen werden.
| Wirkstoff / Kombination | Empfehlungsgrad | Evidenzlevel |
|---|---|---|
| Mycophenolat | Starke Empfehlung | Sehr niedrig |
| Cyclophosphamid | Bedingte Empfehlung | Niedrig |
| Rituximab | Bedingte Empfehlung | Sehr niedrig |
| Tocilizumab | Bedingte Empfehlung | Sehr niedrig |
| Nintedanib | Bedingte Empfehlung | Sehr niedrig |
| Nintedanib + Mycophenolat | Bedingte Empfehlung | Sehr niedrig |
| Pirfenidon (± Mycophenolat) | Forschungsempfehlung | Sehr niedrig |
Detaillierte Therapieoptionen
- Mycophenolat: Erhält als einziges Medikament eine starke Empfehlung. Es zeigt eine signifikante Reduktion der Krankheitsprogression (FVC und DLCO) und eine Verbesserung der Lebensqualität bei einem im Vergleich zu Cyclophosphamid deutlich günstigeren Nebenwirkungsprofil.
- Cyclophosphamid: Erhält eine bedingte Empfehlung. Es verbessert die Lungenfunktion und Lebensqualität, birgt jedoch ein höheres Risiko für hämatologische Nebenwirkungen (z. B. Leukopenie) und Infektionen.
- Nintedanib: Erhält eine bedingte Empfehlung. Der Tyrosinkinase-Inhibitor reduziert den jährlichen FVC-Abfall signifikant, geht jedoch häufig mit gastrointestinalen Nebenwirkungen wie Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen einher.
- Kombination Nintedanib + Mycophenolat: Erhält eine bedingte Empfehlung. Die Kombination reduziert den FVC-Abfall stärker als Placebo, erfordert aber eine sorgfältige Abwägung bezüglich der erhöhten gastrointestinalen Nebenwirkungen.
- Rituximab und Tocilizumab: Erhalten bedingte Empfehlungen. Beide Biologika zeigen in Studien das Potenzial, den Lungenfunktionsverlust zu verlangsamen, die Evidenz ist jedoch sehr niedrig.
- Pirfenidon: Aufgrund unzureichender Datenlage (zu kleine Studien, geringe Verfügbarkeit des Studienmedikaments) wird derzeit keine Therapieempfehlung, sondern eine Forschungsempfehlung ausgesprochen.
Wichtiger klinischer Hinweis zu Kortikosteroiden
Die Leitlinie formuliert ein klares Best Practice Statement zum Einsatz von systemischen Kortikosteroiden bei SSc-Patienten:
Vorsicht beim Einsatz systemischer Kortikosteroide bei Patienten mit SSc (mit oder ohne ILD). Es besteht das Risiko einer Sklerodermie-assoziierten Nierenkrise. Wann immer möglich, sollte die Tagesdosis das Äquivalent von 15 mg Prednison nicht überschreiten.
💡Praxis-Tipp
Bevorzugen Sie Mycophenolat als Basistherapie der SSc-ILD aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils gegenüber Cyclophosphamid. Achten Sie bei der Gabe von systemischen Kortikosteroiden strikt darauf, 15 mg Prednison-Äquivalent pro Tag nicht zu überschreiten, um eine renale Krise zu vermeiden.