Lupus-Nephritis: KDIGO-Leitlinie 2024 zur Therapie
📋Auf einen Blick
- •Hydroxychloroquin wird als Basistherapie für alle Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) empfohlen.
- •Die initiale Therapie der aktiven Klasse-III/IV-Lupus-Nephritis besteht aus Glukokortikoiden kombiniert mit MPAA, Cyclophosphamid, Belimumab oder einem CNI.
- •Eine reduzierte Glukokortikoid-Dosis wird nach initialen intravenösen Pulsen bevorzugt, um Toxizitäten zu minimieren.
- •Zur Erhaltungstherapie der proliferativen Lupus-Nephritis sind Mycophenolsäure-Analoga (MPAA) das Mittel der Wahl.
Hintergrund
Die Lupus-Nephritis (LN) betrifft 20-60 % der Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) und ist mit einer erhöhten Mortalität sowie einem hohen Risiko für ein terminales Nierenversagen assoziiert. Ziel der Behandlung ist der Erhalt der Nierenfunktion unter Minimierung von medikamentösen Toxizitäten.
Diagnostik
Patienten mit SLE sollten regelmäßig auf eine Nierenbeteiligung gescreent werden. Eine Nierenbiopsie ist entscheidend zur Bestätigung der Diagnose und zur Einteilung in die histologischen Klassen (nach ISN/RPS), da klinische Befunde nicht immer mit der Schwere der Nierenschädigung korrelieren.
Indikationen zur weiteren Abklärung und Biopsie:
- Abnormale Proteinurie (z. B. ≥500 mg/Tag)
- Aktives Urinsediment (Akanthozyten, Erythrozyten- oder Leukozytenzylinder)
- Abfall der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) ohne andere erkennbare Ursache
Allgemeine Maßnahmen und Basistherapie
Wir empfehlen, dass Patienten mit SLE, einschließlich solcher mit Lupus-Nephritis, mit Hydroxychloroquin oder einem äquivalenten Antimalariamittel behandelt werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen (1C).
Zusätzlich sollten adjunktive Therapien zur Risikominimierung eingesetzt werden:
| Risiko | Präventive Maßnahme |
|---|---|
| Proteinurie & CKD | RAAS-Blockade, SGLT2-Inhibitoren (bei stabilen Patienten ohne AKI), Blutdruckoptimierung |
| Infektionen | Pneumocystis-Prophylaxe erwägen, Impfungen (HBV, Zoster) prüfen |
| Kardiovaskulär | Dyslipidämie-Management, Blutdruckkontrolle, Low-Dose-Aspirin in der Schwangerschaft |
| Knochengesundheit | Calcium/Vitamin D, ggf. Bisphosphonate, Frakturrisiko-Assessment |
| Ovarialinsuffizienz | GnRH-Agonisten (z. B. Leuprorelin) oder Kryokonservierung bei Cyclophosphamid-Gabe |
Therapie der Klasse I und II
Die immunsuppressive Therapie richtet sich primär nach den extrarenalen SLE-Manifestationen. Bei nephrotischem Syndrom sollte auf eine Lupus-Podozytopathie evaluiert und analog zu einer Minimal-Change-Disease (MCD) behandelt werden.
Therapie der Klasse III und IV (Proliferative LN)
Die proliferative LN erfordert eine rasche und effektive Immunsuppression.
Wir empfehlen, dass Patienten mit aktiver Klasse-III- oder IV-LN initial mit Glukokortikoiden plus einer der folgenden Optionen behandelt werden:
- Mycophenolsäure-Analoga (MPAA) (1B)
- Niedrig dosiertes intravenöses Cyclophosphamid (1B)
- Belimumab und entweder MPAA oder niedrig dosiertes i.v. Cyclophosphamid (1B)
- MPAA und ein Calcineurininhibitor (CNI, z. B. Voclosporin, Tacrolimus), wenn die Nierenfunktion nicht stark eingeschränkt ist (eGFR >45 ml/min/1,73 m2) (1B)
| Therapie-Option | Bemerkung |
|---|---|
| MPAA-basiert | Bevorzugt bei hohem Infertilitätsrisiko oder hoher kumulativer Cyclophosphamid-Vordosis. |
| Cyclophosphamid i.v. | Sinnvoll bei fraglicher Therapieadhärenz für orale Medikamente. |
| Triple-Therapie mit CNI | Bevorzugt bei erhaltener Nierenfunktion und nephrotischer Proteinurie durch Podozytenschaden. |
| Triple-Therapie mit Belimumab | Erwägen bei rezidivierenden Schüben oder hohem Risiko für eine CKD-Progression. |
Glukokortikoid-Management: Ein reduziertes Glukokortikoid-Schema nach einem kurzen Kurs von Methylprednisolon-Pulsen wird empfohlen, um die Steroidtoxizität zu minimieren.
Erhaltungstherapie: Wir empfehlen, dass Patienten nach Abschluss der initialen Therapie zur Erhaltung auf MPAA eingestellt werden (1B).
- Azathioprin ist eine Alternative bei MPAA-Intoleranz oder Schwangerschaftsplanung.
- Glukokortikoide sollten auf die niedrigstmögliche Dosis reduziert werden. Ein Absetzen kann nach ≥12 Monaten kompletter klinischer Remission erwogen werden.
- Die Gesamtdauer der Immunsuppression (Initial- plus Erhaltungstherapie) sollte ≥36 Monate betragen.
Therapie der Klasse V (Membranöse LN)
Bei nephrotischer Proteinurie wird eine kombinierte Immunsuppression aus Glukokortikoiden und einem weiteren Wirkstoff (z. B. MPAA, Cyclophosphamid oder CNI) empfohlen. Die Basistherapie umfasst RAAS-Blockade und Hydroxychloroquin.
Besondere klinische Situationen
| Situation | Empfohlenes Management |
|---|---|
| Thrombotische Mikroangiopathie (TMA) | Ursachenabklärung (TTP, APS, komplementvermittelt). Bei TTP Plasmaaustausch und Glukokortikoide. Bei APS Antikoagulation. |
| Schwangerschaft | Schwangerschaft bei aktiver LN vermeiden (bis ≥6 Monate inaktiv). Hydroxychloroquin fortsetzen, Low-Dose-Aspirin vor der 16. SSW starten. Erlaubt: Glukokortikoide, Azathioprin, Tacrolimus, Cyclosporin. |
| Terminales Nierenversagen | Nierentransplantation wird gegenüber einer Langzeitdialyse bevorzugt. |
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei der initialen Therapie der Klasse-III/IV-Nephritis reduzierte Glukokortikoid-Schemata nach initialen i.v.-Pulsen, um die kumulative Steroidtoxizität zu senken.