Arterielle Hypertonie: Medikation und Blutdruckziele
Hintergrund
Die WHO-Leitlinie (2021) zur medikamentösen Behandlung der Hypertonie bei Erwachsenen aktualisiert die globalen Empfehlungen nach über 20 Jahren. Sie fokussiert sich auf die Initiierung der Pharmakotherapie bei nicht-schwangeren Erwachsenen.
Weltweit haben schätzungsweise 1,4 Milliarden Menschen einen erhöhten Blutdruck, jedoch ist dieser nur bei einem Bruchteil adäquat eingestellt. Die Leitlinie zielt darauf ab, durch klare Schwellenwerte und Therapiealgorithmen die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zu senken.
Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf der Implementierung in ressourcenschwachen Settings. Daher werden auch pragmatische Ansätze wie die Delegation an nicht-ärztliches Personal und der Verzicht auf verzögernde Diagnostik behandelt.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Praxis:
Diagnostik und Risikostratifizierung
Laut Leitlinie wird empfohlen, vor oder während der Therapieinitiierung Laboruntersuchungen (Elektrolyte, Kreatinin, Lipide, Glukose/HbA1c, Urinstatus) und ein EKG durchzuführen (bedingte Empfehlung). Diese Diagnostik darf den Therapiestart jedoch nicht verzögern.
Eine kardiovaskuläre Risikobewertung wird bei oder nach Therapiebeginn empfohlen. Auch hier betont die Leitlinie, dass dies den Behandlungsbeginn nicht aufhalten darf.
Indikation und Schwellenwerte
Die Initiierung einer medikamentösen Therapie wird in folgenden Konstellationen empfohlen:
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Bei bestätigter Hypertonie mit einem Blutdruck von ≥140/90 mmHg (starke Empfehlung)
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Bei bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung (CVD) und einem systolischen Blutdruck von 130-139 mmHg (starke Empfehlung)
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Bei hohem kardiovaskulärem Risiko, Diabetes mellitus oder chronischer Nierenerkrankung (CKD) und einem systolischen Blutdruck von 130-139 mmHg (bedingte Empfehlung)
Der Therapiestart sollte spätestens vier Wochen nach Diagnosestellung erfolgen. Bei Werten von ≥160/100 mmHg oder Endorganschäden wird ein sofortiger Beginn empfohlen.
Medikamentöse Therapie
Als Erstlinientherapie empfiehlt die Leitlinie Medikamente aus drei Klassen: Thiazid/Thiazid-artige Diuretika, ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) oder langwirksame Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (CCB) (starke Empfehlung).
Es wird eine initiale Kombinationstherapie empfohlen, vorzugsweise als Single-Pill-Kombination zur Verbesserung der Adhärenz (bedingte Empfehlung). Dies gilt insbesondere, wenn der Ausgangsblutdruck ≥20/10 mmHg über dem Zielwert liegt.
Zielwerte und Monitoring
Die Leitlinie definiert folgende Blutdruckziele unter Therapie:
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<140/90 mmHg für alle Patienten ohne Komorbiditäten (starke Empfehlung)
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<130 mmHg systolisch für Patienten mit bekannter CVD (starke Empfehlung)
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<130 mmHg systolisch für Hochrisikopatienten (CVD-Risiko, Diabetes, CKD) (bedingte Empfehlung)
Bis zum Erreichen des Zielblutdrucks wird eine monatliche Kontrolle empfohlen. Bei gut eingestelltem Blutdruck genügen laut Leitlinie Kontrollintervalle von drei bis sechs Monaten.
Dosierung
Die Leitlinie nennt beispielhafte Dosierungsschemata für die schrittweise Eskalation. Die genannten Wirkstoffe dienen als Beispiele für ihre jeweilige Klasse.
| Therapieschritt | Wirkstoffbeispiel (Single-Pill) | Dosierung | Alternative (Freie Kombination) |
|---|---|---|---|
| Schritt 1 (Start) | Telmisartan + Amlodipin | 40 mg + 5 mg | Amlodipin 5 mg |
| Schritt 2 (Eskalation) | Telmisartan + Amlodipin | 80 mg + 10 mg | Amlodipin 10 mg |
| Schritt 3 (Erweiterung) | Hinzunahme von HCTZ oder Chlorthalidon | 25 mg (HCTZ) oder 12,5 mg (Chlorthalidon) | Hinzunahme von Telmisartan 40 mg |
| Schritt 4 (Maximierung) | HCTZ oder Chlorthalidon verdoppeln | 50 mg (HCTZ) oder 25 mg (Chlorthalidon) | Telmisartan auf 80 mg erhöhen |
Bei unzureichender Kontrolle nach Schritt 4 wird eine Überweisung an einen Spezialisten empfohlen. Bei der freien Kombination wird das Diuretikum im Algorithmus erst im fünften Schritt hinzugefügt.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem Einsatz bestimmter Antihypertensiva in der Schwangerschaft.
Folgende Medikamente sind aufgrund fetaler Toxizität oder antiandrogener Effekte kontraindiziert:
-
ACE-Hemmer
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Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB)
-
Direkte Renin-Inhibitoren
-
Spironolacton
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Atenolol (aufgrund intrauteriner Wachstumsverzögerung)
Bei Schwangerschaftshypertonie werden stattdessen Methyldopa, Labetalol, Nifedipin oder Hydralazin als bevorzugte Wirkstoffe genannt.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Praxisaspekt der Leitlinie ist die Vermeidung von Therapieverzögerungen durch ausstehende Diagnostik. Es wird betont, dass Laboruntersuchungen oder kardiovaskuläre Risikostratifizierungen zwar sinnvoll sind, der Beginn der medikamentösen Therapie bei klarer Indikation dadurch aber nicht aufgeschoben werden darf. Zudem wird hervorgehoben, dass eine Single-Pill-Kombinationstherapie die Therapieadhärenz signifikant verbessert und daher bevorzugt eingesetzt werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt den Start bei Werten ab 140/90 mmHg. Bei Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen oder hohem Risiko wird ein Beginn bereits ab einem systolischen Wert von 130 bis 139 mmHg empfohlen.
Es wird der Einsatz von Thiazid-Diuretika, ACE-Hemmern/ARBs oder langwirksamen Calciumkanalblockern empfohlen. Diese drei Klassen können laut Leitlinie gleichwertig als Initialtherapie verwendet werden.
Bis zum Erreichen des Zielwertes wird eine monatliche Kontrolle empfohlen. Sobald der Blutdruck stabil eingestellt ist, genügen laut Leitlinie Intervalle von drei bis sechs Monaten.
Ja, die Leitlinie verweist darauf, dass ACE-Hemmer und ARBs bei einer COVID-19-Erkrankung nicht abgesetzt werden sollten. Ein Absetzen bei Hochrisikopatienten birgt ein klares Schadenspotenzial.
Medikamente, die in das Renin-Angiotensin-System eingreifen (ACE-Hemmer, ARBs), sowie Spironolacton und Atenolol sind in der Schwangerschaft streng kontraindiziert. Es wird empfohlen, auf sichere Alternativen wie Methyldopa oder Labetalol auszuweichen.
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Quelle: Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults (WHO, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
StatPearls: Essential Hypertension
NG136: Hypertension in adults: diagnosis and management
Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults: web annex A: summary of evidence
WHO recommendations on drug treatment for non-severe hypertension in pregnancy
Cochrane Review: Blood pressure targets in adults with hypertension
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