Magnesium parenteral: AkdÄ warnt vor Medikationsfehlern
Hintergrund
Die Drug Safety Mail 2023-43 der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) thematisiert ein erhebliches Sicherheitsrisiko bei der Verabreichung von Magnesium-haltigen Parenteralia. Basis ist eine aktuelle Information der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK).
Parenterales Magnesium wird im klinischen Alltag unter anderem bei schweren Hypomagnesiämien, Eklampsie oder bestimmten Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Eine exakte Dosierung ist hierbei essenziell, da Überdosierungen zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen können.
Auslöser für die aktuelle Warnung sind gemeldete Medikationsfehler aus der Praxis. Bei diesen kam es aufgrund von Missverständnissen bei der Kennzeichnung der Ampullen zu schwerwiegenden Magnesium-Überdosierungen.
Empfehlungen
Die AkdÄ weist auf verschiedene problematische Aspekte bei der Kennzeichnung von Magnesium-Präparaten hin, die im klinischen Alltag beachtet werden müssen.
Ursachen für Medikationsfehler
Laut Warnung weisen die Fertigarzneimittelnamen bedeutende Unterschiede bezüglich der Wirkstoffstärke auf. Folgende Inkonsistenzen werden hervorgehoben:
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Als Wirkstoff werden teils Magnesium-Ionen, teils das jeweilige Magnesium-Salz angegeben.
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Die Deklaration der Menge erfolgt in völlig unterschiedlichen Einheiten (absolut, molar oder prozentual).
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Ampullen mit identischem Gesamtvolumen können unterschiedlich konzentriert sein und eine abweichende Gesamtmenge an Magnesium enthalten.
Forderung nach Harmonisierung
Um die Arzneimitteltherapiesicherheit zu erhöhen, unterstützt die AkdÄ die Forderung der AMK nach einer einheitlichen Deklaration. Die Wirkstoffmenge sollte zukünftig standardisiert angegeben werden, um potenzielle Überdosierungen zu vermeiden.
Dosierung
Die Warnung der AkdÄ listet verschiedene, aktuell parallel existierende Deklarationsarten auf, die bei der Dosisberechnung zu Verwechslungen führen können:
| Deklarationsart | Beispiel laut AkdÄ | Bedeutung für die Dosierung |
|---|---|---|
| Absolute Wirkstoffmenge | "400" | 400 mg Magnesium |
| Stoffmengenkonzentration | 2 mmol/ml | Angabe in Millimol pro Milliliter |
| Massenkonzentration | 50 % | Prozentuale Angabe des Anteils |
💡Praxis-Tipp
Es wird dringend geraten, bei der Verordnung und Vorbereitung von parenteralen Magnesium-Infusionen die genaue Deklaration der jeweiligen Ampulle (mg, mmol/ml oder %) zu überprüfen. Laut AkdÄ darf keinesfalls von einem identischen Gesamtvolumen auf eine identische Magnesium-Konzentration geschlossen werden. Eine genaue Kontrolle der berechneten Dosis anhand der spezifischen Ampullenbeschriftung ist essenziell, um schwerwiegende Überdosierungen zu verhindern.
Häufig gestellte Fragen
Die AkdÄ warnt vor schwerwiegenden Medikationsfehlern durch Überdosierungen. Diese entstehen durch die aktuell sehr uneinheitliche Kennzeichnung der Wirkstoffmengen auf den Ampullen verschiedener Hersteller.
Laut AkdÄ erfolgt die Angabe teils als absolute Menge (z. B. 400 mg), teils als Stoffmengenkonzentration (z. B. 2 mmol/ml) oder als Massenkonzentration (z. B. 50 %). Zudem wird variierend auf Magnesium-Ionen oder das Magnesium-Salz Bezug genommen.
Es wird davor gewarnt, Ampullen allein anhand ihres Volumens gleichzusetzen. Die AkdÄ betont, dass Ampullen mit identischem Gesamtvolumen völlig unterschiedlich konzentriert sein können.
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Quelle: AkdÄ: Information der AMK: Magnesium-haltige Parenteralia: Risiko von Medikationsfehlern aufgrund unterschiedlicher Darstellung der jeweiligen (AkdÄ, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.