Gemischte Vergütungssysteme: WHO-Leitlinie (MPPS)
📋Auf einen Blick
- •Ein gemischtes Vergütungssystem (MPPS) kombiniert verschiedene Zahlungsmethoden, die das Verhalten von Leistungserbringern maßgeblich beeinflussen.
- •Strategischer Einkauf (Strategic Purchasing) verknüpft die Mittelzuweisung mit der Leistung und den Gesundheitsbedürfnissen der Bevölkerung.
- •Fehlanreize können zu negativem Anbieterverhalten wie Cream-Skimming, Kostenverlagerung oder Leistungsverschiebung führen.
- •Die Leitlinie definiert einen 5-Schritte-Prozess zur systematischen Analyse und Anpassung von Vergütungssystemen zur Förderung von Universal Health Coverage (UHC).
Hintergrund
Der strategische Einkauf (Strategic Purchasing) von Gesundheitsleistungen ist eine Kernfunktion der Gesundheitsfinanzierung. Er zielt darauf ab, die Zuweisung von Mitteln an Leistungserbringer mit Informationen über deren Leistung und die Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung zu verknüpfen. Das übergeordnete Ziel ist die Erreichung der Universal Health Coverage (UHC), was Effizienz, Gerechtigkeit beim Zugang, Qualität der Versorgung und finanzielle Absicherung umfasst.
In den meisten Gesundheitssystemen existieren mehrere Zahlungsmethoden parallel. Dies wird als gemischtes Vergütungssystem (Mixed Provider Payment System, MPPS) bezeichnet. Ein MPPS erzeugt eine Kombination von Anreizen, die das Verhalten der Leistungserbringer (z. B. Krankenhäuser, Ärzte) steuern. Diese Anreize können sich ergänzen, aber auch widersprechen.
Zahlungsmethoden und ihre Anreize
Jede Zahlungsmethode generiert spezifische wirtschaftliche Signale. Die folgende Tabelle fasst die Hauptzahlungsmethoden und ihre erwarteten Anreize zusammen:
| Zahlungsmethode | Definition | Erwartete Anreize |
|---|---|---|
| Line-item budget (Einzelpostenbudget) | Fester Betrag für spezifische Ausgaben (z. B. Personal, Medikamente) mit geringer Flexibilität. | Unterversorgung; kein Fokus auf Qualität oder Output (außer bei expliziter Kontrolle). |
| Global budget (Globalbudget) | Fester Betrag für einen bestimmten Zeitraum zur Deckung der Gesamtausgaben. Flexibel einsetzbar. | Unterversorgung; höheres Potenzial für Effizienz durch Budgetflexibilität. |
| Capitation (Kopfpauschale) | Fester Vorab-Betrag pro eingeschriebener Person für ein definiertes Leistungspaket über einen bestimmten Zeitraum. | Unterversorgung; Überweisung an andere Ebenen (Über-Referral), falls nicht alle Leistungen inkludiert sind. |
| Fee-for-service (Einzelleistungsvergütung) | Bezahlung für jede einzelne erbrachte Leistung anhand vorab festgelegter Gebühren. | Überversorgung (Over-provision). |
| Case-based / DRG (Fallpauschale) | Fester Betrag pro Aufnahme, abhängig von Patienten- und klinischen Merkmalen. | Erhöhung der Fallzahlen; Reduzierung der Kosten pro Fall; Vermeidung schwerer Fälle. |
| Per diem (Tagessatz) | Fester Betrag pro Tag für einen stationär aufgenommenen Patienten. | Verlängerung der Verweildauer; Reduzierung der Kosten pro Tag; Cream-Skimming. |
Auswirkungen auf das Anbieterverhalten
Die Kombination verschiedener Zahlungsmethoden kann zu Verhaltensweisen führen, die den UHC-Zielen entgegenstehen. Zu den wichtigsten unerwünschten Verhaltensweisen gehören:
| Verhalten | Definition | Mögliche Auswirkungen auf UHC-Ziele |
|---|---|---|
| Cream-skimming (Rosinenpickerei) | Bevorzugung von Patienten mit finanziell attraktiveren Vergütungsraten oder geringeren Behandlungskosten. | Ungleicher Zugang; Ineffizienz; verminderte Qualität für benachteiligte Patienten; höhere Eigenbeteiligung (OOP) für abgelehnte Patienten. |
| Service-shifting (Leistungsverschiebung) | Vermeidung der Behandlung durch Überweisung an andere Anbieter, um Kosten zu sparen. | Ineffizienz; Qualitätsverlust; höhere Eigenbeteiligung durch mehrfache Kontakte und ungerechtfertigte Überweisungen. |
| Resource-shifting (Ressourcenverschiebung) | Verschiebung von Personal, Betten oder Material in finanziell lukrativere Abteilungen/Leistungen. | Ungleicher Zugang; Vernachlässigung von Prävention; potenziell höhere Eigenbeteiligung in vernachlässigten oder überversorgten Bereichen. |
| Cost-shifting (Kostenverlagerung) | Höhere Abrechnung bei Kostenträgern mit besseren Raten (Over-billing) oder ungerechtfertigte Zusatzabrechnungen. | Ungleiche Finanzierung; reduzierte finanzielle Absicherung; höhere Eigenbeteiligung durch Balance-Billing. |
Weitere Auswirkungen auf das Gesundheitssystem
Neben dem direkten Anbieterverhalten kann ein unkoordiniertes MPPS weitere systemische Probleme verursachen:
- Leistungsfragmentierung: Mangelnde Koordination zwischen Anbietern führt zu Ineffizienz und Qualitätslücken (fehlendes Kontinuum der Versorgung).
- Hohe Verwaltungskosten: Multiple Zahlungsmodalitäten und Abrechnungsprozesse belasten Leistungserbringer administrativ.
- Personalabwanderung: Finanzielle Anreize können zur Abwanderung von Fachkräften in den privaten Sektor oder in höhere Versorgungsebenen führen.
- Verzerrte öffentliche Ausgaben: Ein überproportionaler Anteil der Mittel fließt in die Tertiärversorgung oder den Privatsektor, was zu Ressourcenknappheit im öffentlichen Sektor führt.
- Preissteigerungen: Höhere Vergütungsraten im Privatsektor können systemweite Preissteigerungen (z. B. für medizinisches Material) auslösen.
Der 5-Schritte-Analyseprozess
Um ein gemischtes Vergütungssystem zu bewerten und strategisch auszurichten, empfiehlt die WHO einen systematischen 5-Schritte-Prozess:
- Mapping: Erfassung des Gesamtkontexts, der Kostenträger (Purchaser), der Leistungserbringer und der bestehenden Zahlungsmethoden.
- Analyse der Anreize: Bewertung der durch das MPPS geschaffenen Anreize, der Autonomie der Leistungserbringer und der Auswirkungen auf das Anbieterverhalten sowie die UHC-Ziele.
- Systemeffekte: Bewertung weiterer Auswirkungen auf das gesamte Gesundheitssystem (z. B. Verwaltungskosten, Fragmentierung).
- Governance: Analyse der Governance-Strukturen (Aufsicht, Informationsmanagement, Regulierungen) und deren Einfluss auf das Vergütungssystem.
- Politikoptionen: Entwicklung von Lösungsansätzen zur besseren Abstimmung (Alignment) der Zahlungsmethoden innerhalb eines Kostenträgers und über verschiedene Kostenträger hinweg.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Analyse von Vergütungssystemen stets auf das Zusammenspiel aller Einkommensquellen einer Einrichtung. Ein isolierter Blick auf nur eine Zahlungsmethode (z. B. Fallpauschalen) greift zu kurz, da das tatsächliche Verhalten der Leistungserbringer durch die Summe aller finanziellen Anreize (MPPS) gesteuert wird.