Sekundäre Osteoporose: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Sekundäre Osteoporose bezeichnet einen Knochenmasseverlust oder das Auftreten von Fragilitätsfrakturen, die durch zugrunde liegende Erkrankungen oder Medikamente verursacht werden. Laut der StatPearls-Leitlinie betrifft dies einen signifikanten Anteil der Bevölkerung, darunter bis zu zwei Drittel der älteren Männer und über 50 Prozent der prämenopausalen Frauen.

Die Ursachen sind vielfältig und umfassen endokrine Störungen, chronisch-entzündliche Erkrankungen, gastrointestinale Leiden sowie die Einnahme bestimmter Medikamente wie Glukokortikoide. Diese Faktoren stören den Knochenumbau, führen zu einer exzessiven Knochenresorption oder verhindern das Erreichen der maximalen Knochenmasse in jungen Jahren.

Die Leitlinie betont, dass die Erkrankung oft asymptomatisch verläuft, bis eine Fraktur auftritt. Daher ist eine hohe klinische Vigilanz bei Risikopatienten entscheidend für eine frühzeitige Diagnose und Intervention.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Evaluation und Behandlung:

Diagnostik und Screening

Eine Abklärung auf sekundäre Ursachen wird gemäß Leitlinie für prämenopausale Frauen und Männer unter 50 Jahren mit Fragilitätsfrakturen oder Osteopenie empfohlen. Die Basisdiagnostik sollte eine Knochendichtemessung (DXA) umfassen.

Bei jüngeren Patienten wird die Verwendung des Z-Scores (≤ -2,0) anstelle des T-Scores zur Beurteilung der Knochendichte empfohlen. Der FRAX-Score hat laut Leitlinie bei Patienten unter 40 Jahren nur einen begrenzten Nutzen.

Zur laborchemischen Basisabklärung wird folgendes Screening empfohlen:

• Großes Blutbild, BSG oder CRP zum Ausschluss entzündlicher Prozesse

• Serumkalzium, Phosphat, Magnesium und Nierenfunktion

• 25-OH-Vitamin-D, alkalische Phosphatase und Leberwerte

• TSH, freies T4 und HbA1c

• Testosteron (bei Männern) und Östradiol (bei prämenopausalen Frauen)

Basismaßnahmen und Therapie der Grunderkrankung

Die Leitlinie betont, dass die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der wichtigste Schritt ist. Ohne diese Maßnahme ist das Ansprechen auf herkömmliche Osteoporosetherapien meist suboptimal.

Als allgemeine Basismaßnahmen werden eine adäquate Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung sowie gewichtstragende körperliche Bewegung empfohlen. Zudem wird ein Rauchstopp und die Vermeidung von übermäßigem Alkoholkonsum angeraten.

Pharmakologische Therapie

Wenn nach der Behandlung reversibler Ursachen weiterhin eine medikamentöse Therapie erforderlich ist, werden folgende Optionen unterschieden:

Medikamentenklasse	Wirkstoffe (Beispiele)	Indikation und Besonderheiten
Bisphosphonate	Alendronat, Zoledronsäure	Erste Wahl bei adäquater Nierenfunktion
RANKL-Antikörper	Denosumab	Bei Niereninsuffizienz oder tumorbedingtem Knochenverlust
Anabolika	Teriparatid, Abaloparatid	Bei schwerer Osteoporose, Glukokortikoid-Induktion oder Therapieversagen

Bei einer glukokortikoidinduzierten Osteoporose wird eine medikamentöse Prophylaxe empfohlen, wenn die Prednison-Dosis über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten bei 2,5 mg bis 7,5 mg oder höher liegt.

Praxis-Tipp

Ein wichtiger Hinweis der Leitlinie ist, dass der FRAX-Score bei Patienten unter 40 Jahren nicht zuverlässig ist und das Frakturrisiko unterschätzen kann, da er nur die Knochendichte des Oberschenkelhalses berücksichtigt. Zudem wird betont, dass eine konventionelle Osteoporosetherapie ohne die gleichzeitige Behandlung der sekundären Grunderkrankung meist keine ausreichende Wirkung zeigt.

Häufig gestellte Fragen

Welche Knochendichte-Werte gelten bei jungen Patienten als auffällig?

Laut Leitlinie sollte bei Männern unter 50 Jahren und prämenopausalen Frauen der Z-Score herangezogen werden. Ein Z-Score von -2,0 oder darunter wird als diagnostisch für eine verminderte Knochendichte in dieser Altersgruppe angesehen.

Welche Laborwerte gehören zum Basis-Screening einer sekundären Osteoporose?

Es wird eine umfassende Evaluation empfohlen, die unter anderem Blutbild, Entzündungsparameter, Nieren- und Leberwerte, Kalzium, Phosphat, Vitamin D, TSH sowie geschlechtsspezifische Hormone umfasst. Bei älteren Patienten sollte zudem ein Screening auf ein multiples Myelom erfolgen.

Wann ist eine medikamentöse Prophylaxe bei einer Kortisontherapie indiziert?

Die Leitlinie empfiehlt eine prophylaktische Behandlung, wenn Patienten über mehr als drei Monate eine Glukokortikoid-Dosis von 2,5 mg bis 7,5 mg Prednison-Äquivalent pro Tag erhalten. Der Knochenverlust ist in den ersten Therapiemonaten am höchsten.

Welches Osteoporose-Medikament kann bei Niereninsuffizienz eingesetzt werden?

Gemäß der Leitlinie kann Denosumab bei eingeschränkter Nierenfunktion verabreicht werden. Es erfordert keine renale Clearance, da es primär über das retikuloendotheliale System abgebaut wird.

Wie beeinflusst Diabetes mellitus das Frakturrisiko?

Patienten mit Typ-1-Diabetes haben ein bis zu 7-fach erhöhtes Risiko für Hüftfrakturen. Auch bei Typ-2-Diabetes ist das Risiko erhöht, wobei die Leitlinie darauf hinweist, dass die Knochendichte im DXA-Scan hierbei oft fälschlicherweise normal oder hoch erscheinen kann.