Rechtsherzinfarkt (RVMI): StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Der rechtsventrikuläre Myokardinfarkt (RVMI) entsteht meist durch eine Ruptur atherosklerotischer Plaques mit anschließender Okklusion der proximalen rechten Koronararterie. Seltener ist ein Verschluss der Arteria circumflexa die Ursache.
Eine rechtsventrikuläre Ischämie führt zu einer verminderten Kontraktilität und einem reduzierten venösen Rückstrom zur Lunge. Dies bedingt eine verringerte linksventrikuläre Vorlast und ein reduziertes Herzzeitvolumen, was in systemischer Hypotension oder einem kardiogenen Schock resultieren kann.
Die klassische klinische Trias des RVMI besteht aus einer Halsvenenstauung, freien Lungenfeldern und einer Hypotension. Die StatPearls-Leitlinie betont, dass ein RVMI bei allen Personen mit einem inferioren ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) vermutet werden sollte.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert spezifische Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Rechtsherzinfarkts.
Diagnostik
Laut Leitlinie ist das Elektrokardiogramm (EKG) der erste diagnostische Schritt. Bei einem inferioren Infarkt wird die Ableitung eines rechtsseitigen EKGs empfohlen.
Folgende diagnostische Befunde werden in der Leitlinie hervorgehoben:
| Diagnostik-Methode | Typische Befunde bei RVMI | Diagnostische Bedeutung |
|---|---|---|
| Standard-EKG | ST-Hebung in Ableitung III größer als in II | Verdachtsmoment für RVMI |
| Rechtsseitiges EKG | ST-Hebung in V4R > 1,0 mm | Hohe Sensitivität (100%) und Spezifität (87%) |
| Echokardiografie | Rechtsventrikuläre Dyskinesie, MPI ≥ 0,30 | Differenzierung von Lungenembolien |
| Herzkatheter | Erhöhter rechtsatrialer Druck, Kussmaul-Zeichen | Direkte hämodynamische Beurteilung |
Hämodynamische Stabilisierung
Die Leitlinie empfiehlt eine vorsichtige Optimierung der Vorlast zur Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität.
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Es wird eine initiale Volumengabe von 500 ml kristalloiden Lösungen empfohlen.
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Die Flüssigkeitstherapie sollte auf einen jugularvenösen Druck von 10 bis 12 cm H2O titriert werden.
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Bei unzureichender hämodynamischer Antwort auf Flüssigkeit wird der Einsatz von Inotropika wie Dobutamin empfohlen.
Reperfusion und Rhythmuskontrolle
Eine frühzeitige Reperfusion ist laut Leitlinie der wichtigste Faktor für das Überleben und die myokardiale Erholung.
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Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) wird als bevorzugte Strategie empfohlen.
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Bei Nichtverfügbarkeit einer zeitnahen PCI wird eine Thrombolysetherapie als Alternative genannt.
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Bei Bradykardien oder einem atrioventrikulären Block wird eine temporäre Schrittmachertherapie empfohlen, wobei eine atrioventrikuläre Stimulation das Überleben verbessert.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem Einsatz von vorlastsenkenden Medikamenten. Es wird empfohlen, venodilatierende Wirkstoffe wie Nitrate, Diuretika und Morphin zu vermeiden, da diese das ohnehin reduzierte Herzzeitvolumen weiter verschlechtern und eine schwere systemische Hypotension auslösen können.
💡Praxis-Tipp
Ein plötzlicher starker Blutdruckabfall nach der Gabe von Nitraten bei einem inferioren Myokardinfarkt ist ein starker klinischer Hinweis auf eine rechtsventrikuläre Beteiligung. In solchen Fällen wird laut Leitlinie eine sofortige rechtsseitige EKG-Ableitung (V4R) zur Bestätigung der Diagnose empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie nennt eine ST-Hebung in der Ableitung III, die größer ist als in Ableitung II, als starken Hinweis. Zur Bestätigung wird ein rechtsseitiges EKG empfohlen, bei dem eine ST-Hebung in V4R von mehr als 1,0 mm als hochspezifisch gilt.
Laut Leitlinie deutet die klassische Trias aus Halsvenenstauung, freien Lungenfeldern und systemischer Hypotension auf eine rechtsventrikuläre Dysfunktion hin. Zusätzlich können Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz wie akute periphere Ödeme auftreten.
Es wird beschrieben, dass der rechte Ventrikel bei einem Infarkt stark vorlastabhängig ist. Vorlastsenkende Medikamente wie Nitrate reduzieren den venösen Rückstrom weiter, was laut Leitlinie zu einem lebensbedrohlichen Abfall des Herzzeitvolumens führen kann.
Wenn eine initiale Volumengabe nicht ausreicht, wird der Einsatz von Inotropika empfohlen. Die Leitlinie hebt Dobutamin hervor, da es den Herzindex und das rechtsventrikuläre Schlagvolumen nachweislich verbessert.
Die Leitlinie empfiehlt einen initialen Bolus von 500 ml kristalloiden Lösungen. Die weitere Volumengabe sollte vorsichtig titriert werden, um einen jugularvenösen Druck von 10 bis 12 cm H2O zu erreichen und eine Überwässerung zu vermeiden.
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Quelle: StatPearls: Right Ventricular Myocardial Infarction (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.