Posteriorer Myokardinfarkt: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Der posteriore Myokardinfarkt entsteht durch einen Verschluss der Arteria circumflexa (LCx) oder einer dominanten rechten Koronararterie (RCA). Er tritt häufig in Kombination mit inferioren oder inferolateralen Infarkten auf.
Die Diagnose stellt eine klinische Herausforderung dar, da die Standard-12-Kanal-EKG-Befunde oft subtil sind. Ein isolierter posteriorer Infarkt wird daher häufig übersehen, was das Risiko für Komplikationen wie kardiogenen Schock oder Arrhythmien erhöht.
Zu den klassischen Risikofaktoren zählen Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen und fortgeschrittenes Alter. Frauen präsentieren sich laut den Autoren häufiger mit atypischen Symptomen wie Dyspnoe, Übelkeit oder unerklärlicher Fatigue.
Empfehlungen
Die StatPearls-Zusammenfassung formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:
Klinische Evaluation und Risikostratifizierung
Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) wird eine sofortige Evaluation mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung und EKG empfohlen.
Zur Risikostratifizierung bei Personen über 21 Jahren ohne ST-Hebungen oder hämodynamische Instabilität wird der HEART-Score herangezogen. Dieser bewertet folgende Parameter:
-
History (Anamnese)
-
ECG (EKG-Veränderungen)
-
Age (Alter)
-
Risk factors (Risikofaktoren)
-
Troponin (kardiale Biomarker)
EKG-Diagnostik
Bei Verdacht auf einen posterioren Myokardinfarkt, insbesondere bei ST-Senkungen in den Ableitungen V1 bis V3, wird die Anlage der posterioren Ableitungen V7 bis V9 empfohlen.
Folgende EKG-Veränderungen in den anterioren Ableitungen deuten laut Leitlinie auf eine posteriore Ischämie hin:
-
Horizontale oder flache ST-Senkungen (oft > 2 mm)
-
Große R-Zacken in V2 bis V3 (R/S-Quotient > 1 in V2)
-
Große, aufrechte T-Wellen
Eine ST-Hebung von mehr als 0,5 mm in den Ableitungen V7 bis V9 gilt als diagnostisch für einen posterioren ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI).
Reperfusionstherapie
Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) wird als Therapie der Wahl empfohlen und sollte innerhalb von 90 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt erfolgen.
Falls eine PCI nicht innerhalb von 120 Minuten verfügbar ist, wird eine Fibrinolyse innerhalb von 30 Minuten empfohlen. Im Anschluss sollte eine routinemäßige frühe Angiografie oder Rescue-PCI geplant werden.
Begleitende medikamentöse Therapie
Es wird die sofortige Gabe von Aspirin sowie eine Antikoagulation (z. B. mit Heparin) empfohlen. Bei einer geplanten PCI wird ein P2Y12-Inhibitor angeraten, wobei Prasugrel oder Ticagrelor gegenüber Clopidogrel bevorzugt werden.
Eine Sauerstoffgabe wird nur bei einer Sauerstoffsättigung von unter 90 % empfohlen. Die Leitlinie warnt davor, dass eine routinemäßige Sauerstoffgabe bei nicht-hypoxischen Personen den Myokardschaden vergrößern kann.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungsschemata für die akute und erhaltende Thrombozytenaggregationshemmung:
| Medikament | Ladedosis (Akut) | Erhaltungsdosis | Indikation / Anmerkung |
|---|---|---|---|
| Aspirin | 325 mg oral (zerkaut) oder 600 mg rektal | k.A. | Sofortgabe bei STEMI-Verdacht |
| Ticagrelor | 180 mg oral | 90 mg 2x täglich | Bevorzugt bei PCI |
| Prasugrel | 60 mg oral | 10 mg 1x täglich | Bevorzugt bei PCI, Fortführung meist bis 12 Monate |
| Clopidogrel | 600 mg (STEMI) oder 300 mg (NSTEMI) | 75 mg 1x täglich | Alternative zu Ticagrelor/Prasugrel |
Kontraindikationen
Nitroglycerin (NTG) sollte bei einem begleitenden inferioren Myokardinfarkt vermieden werden. Die Leitlinie warnt vor einer lebensbedrohlichen Hypotonie, da der rechte Ventrikel in dieser Situation vorlastabhängig ist.
Zudem ist NTG streng kontraindiziert, wenn innerhalb der letzten 24 Stunden Phosphodiesterase-Inhibitoren (wie Sildenafil, Vardenafil oder Tadalafil) eingenommen wurden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass ein isolierter posteriorer Myokardinfarkt im Standard-12-Kanal-EKG keine typischen ST-Hebungen zeigt, sondern sich oft nur durch ST-Senkungen in V1 bis V3 manifestiert. Es wird dringend angeraten, bei diesen subtilen Ischämiezeichen großzügig die posterioren Ableitungen V7 bis V9 zu kleben. Ein Übersehen dieser Befunde verzögert die lebensrettende Reperfusionstherapie und erhöht das Risiko für mechanische Komplikationen signifikant.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie werden zur Diagnosesicherung die posterioren Ableitungen V7 (hintere Axillarlinie), V8 (Scapulaspitze) und V9 (paraspinal) benötigt. Eine ST-Hebung von > 0,5 mm in diesen Ableitungen ist diagnostisch für einen posterioren STEMI.
Die Autoren beschreiben eine Trias aus horizontalen ST-Senkungen, prominenten R-Zacken (R/S-Quotient > 1) und aufrechten T-Wellen in den anterioren Ableitungen. Diese Veränderungen stellen ein Spiegelbild der posterioren Ischämie dar.
Die Leitlinie warnt vor der Gabe von Nitroglycerin bei einer Beteiligung der inferioren Wand oder des rechten Ventrikels, da dies zu einer schweren Hypotonie führen kann. Ebenso ist die Gabe kontraindiziert, wenn in den letzten 24 Stunden Phosphodiesterase-Hemmer eingenommen wurden.
Es wird empfohlen, Sauerstoff erst bei einer peripheren Sättigung von unter 90 % zu verabreichen. Die Leitlinie verweist auf Studien, die zeigen, dass eine Sauerstoffgabe bei normoxischen Personen die Infarktgröße sogar erhöhen kann.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: StatPearls: Posterior Myocardial Infarction (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.