Ventrikelseptumruptur nach Myokardinfarkt: StatPearls

Hintergrund

Die Ventrikelseptumruptur (VSR) ist eine lebensbedrohliche mechanische Komplikation nach einem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI). Sie ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden und tritt typischerweise bei transmuralen Infarkten auf.

Laut der StatPearls-Leitlinie sind ältere Patienten, Frauen sowie Personen mit Hypertonie oder chronischer Nierenerkrankung besonders gefährdet. Das Risiko ist bei einem Erstereignis ohne vorherige ischämische Präkonditionierung sowie bei verzögerter oder fehlender Reperfusionstherapie erhöht.

Das Auftreten der Ruptur zeigt häufig einen bimodalen Verlauf mit Häufigkeitsgipfeln innerhalb der ersten 24 Stunden sowie drei bis fünf Tage nach dem Infarkt. Bei Vorderwandinfarkten ist meist das apikale Septum betroffen, während Hinterwandinfarkte eher zu Rupturen im basalen posterioren Septum führen.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte zur Diagnostik und Therapie:

Klinische Präsentation und Diagnostik

• Es wird empfohlen, bei Patienten mit abrupter hämodynamischer Verschlechterung, biventrikulärem Versagen und einem neuen pan-systolischen Geräusch an eine Ventrikelseptumruptur zu denken.

• Die transthorakale Echokardiografie (TTE) wird als Methode der Wahl zur Diagnosestellung, Lokalisationsbestimmung und Quantifizierung des Links-rechts-Shunts beschrieben.

• Zur Differenzierung von einer akuten Mitralklappeninsuffizienz kann laut Leitlinie eine Rechtsherzkatheteruntersuchung herangezogen werden. Hierbei zeigt sich bei einer VSR ein Sauerstoffsättigungssprung im rechten Ventrikel und in der Pulmonalarterie.

Hämodynamische Stabilisierung

• Die Leitlinie empfiehlt ein invasives Monitoring zur Steuerung der Volumen- und Diuretikatherapie.

• Bei einem systolischen Blutdruck über 90 mmHg wird der rasche Einsatz von Vasodilatatoren (Nitroglycerin oder Nitroprussid) empfohlen, um den Shunt-Fluss zu reduzieren.

• Falls eine medikamentöse Therapie nicht toleriert wird oder keine hämodynamische Stabilität erreicht, sollte gemäß Leitlinie der Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) erwogen werden.

Operative und interventionelle Therapie

• Ein dringlicher chirurgischer Verschluss wird als Therapie der Wahl (Level 1) beschrieben.

• Die Leitlinie weist darauf hin, dass die chirurgische Mortalität bei inferioren Infarkten (70 %) aufgrund der technischen Komplexität und oft begleitender Mitralklappeninsuffizienz höher ist als bei anterioren Infarkten (30 %).

• Bei Patienten mit hohem Operationsrisiko kann laut Leitlinie ein perkutaner, kathetergestützter Verschluss versucht werden (Level 3).

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont, dass das Fehlen eines Herzgeräusches eine Ventrikelseptumruptur nicht ausschließt. Insbesondere bei großen Defekten in Kombination mit schwerer Herzinsuffizienz oder kardiogenem Schock kann das typische pan-systolische Geräusch sehr leise oder gar nicht hörbar sein. Es wird daher eine sofortige echokardiografische Abklärung bei jeder abrupten hämodynamischen Verschlechterung nach einem Myokardinfarkt empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Wann tritt eine Ventrikelseptumruptur nach einem Herzinfarkt meistens auf?

Laut Leitlinie zeigt das Auftreten einen bimodalen Verlauf. Die Ruptur entsteht meistens entweder innerhalb der ersten 24 Stunden oder drei bis fünf Tage nach dem Myokardinfarkt.

Wie unterscheide ich eine Ventrikelseptumruptur von einer akuten Mitralklappeninsuffizienz?

Die Differenzierung erfolgt gemäß Leitlinie am besten mittels Farbdoppler-Echokardiografie. Alternativ kann eine Rechtsherzkatheteruntersuchung genutzt werden, da nur bei der Ventrikelseptumruptur ein Sauerstoffsättigungssprung im rechten Ventrikel messbar ist.

Welche Patienten haben ein besonders hohes Risiko für eine Septumruptur?

Die Leitlinie beschreibt, dass ältere Patienten, Frauen sowie Personen mit Hypertonie oder chronischer Nierenerkrankung ein erhöhtes Risiko aufweisen. Besonders gefährdet sind Patienten bei ihrem ersten Herzinfarkt, wenn keine oder nur eine verzögerte Reperfusionstherapie erfolgte.

Was ist die primäre Therapie bei einer Ventrikelseptumruptur?

Als Goldstandard und Therapie der Wahl wird ein dringlicher chirurgischer Verschluss des Defekts empfohlen. Bei Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko kann laut Leitlinie ein perkutaner Kathetereingriff erwogen werden.