ERCP Indikationen und Komplikationen: StatPearls

Hintergrund

Die StatPearls-Leitlinie beschreibt die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) als spezialisiertes Verfahren, das Endoskopie und Fluoroskopie kombiniert. Ursprünglich als diagnostisches Instrument entwickelt, wird die ERCP heute primär therapeutisch eingesetzt.

Laut Leitlinie haben nicht-invasive bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) und der endoskopische Ultraschall (EUS) die rein diagnostische Rolle der ERCP weitgehend abgelöst.

Es wird betont, dass die ERCP das höchste Komplikationsrisiko unter den routinemäßigen endoskopischen Eingriffen aufweist. Daher erfordert die Durchführung eine hohe technische Expertise und eine sorgfältige Patientenselektion.

Empfehlungen

Die Leitlinie nennt verschiedene therapeutische Hauptindikationen für die Durchführung einer ERCP. Eine rein diagnostische Anwendung wird nur bei Kontraindikationen für eine MRT empfohlen.

Zu den primären Indikationen gehören:

• Evaluation eines obstruktiven Ikterus oder einer Gallensteinpankreatitis

• Extraktion von Gallengangs- oder Pankreasgangsteinen

• Management von benignen oder malignen Strikturen sowie Gallenlecks

• Endoskopische Ampullektomie bei periampullären Adenomen

Sphinkter-Oddi-Dysfunktion

Für die Evaluation der Sphinkter-Oddi-Dysfunktion zieht die Leitlinie die Milwaukee-Klassifikation heran. Die Empfehlung zur Durchführung einer ERCP richtet sich nach dem jeweiligen Typ.

Typ	Klinische Kriterien	Empfehlung laut Leitlinie
Typ I	Biliärer Schmerz, erhöhte Leberwerte UND DHC ≥ 12 mm	Biliäre Sphinkterotomie wird empfohlen
Typ II	Biliärer Schmerz UND (erhöhte Leberwerte ODER DHC ≥ 12 mm)	Biliäre Manometrie zur Evaluation
Typ III	Nur biliärer Schmerz (keine Labor-/Bildgebungsauffälligkeiten)	ERCP/Manometrie wird nicht empfohlen (Risiko überwiegt Nutzen)

Vorbereitung und Technik

Gemäß Leitlinie wird eine Nüchternheit von 8 Stunden für fetthaltige Speisen, 6 Stunden für leichte Speisen und 2 Stunden für klare Flüssigkeiten empfohlen. Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe ist bei aufsteigender Cholangitis oder nach Lebertransplantation indiziert.

Für die Kanülierung wird die drahtgeführte Technik gegenüber der kontrastmittelgestützten Methode bevorzugt. Diese Technik reduziert das Risiko einer Pankreatitis signifikant.

Prävention der Post-ERCP-Pankreatitis (PEP)

Die Post-ERCP-Pankreatitis stellt die häufigste Komplikation dar. Zur Diagnosestellung werden die Cotton-Konsensus-Kriterien oder die revidierte Atlanta-Klassifikation herangezogen.

Kriterium	Cotton-Konsensus	Revidierte Atlanta-Klassifikation
Symptome	Pankreatitis-artiger Bauchschmerz	Pankreatitis-artiger Bauchschmerz
Labor	Lipase/Amylase > 3-fach der Norm am Folgetag	Lipase/Amylase > 3-fach der Norm am Folgetag
Zusatzkriterium	Ungeplanter Krankenhausaufenthalt (≥ 2 Nächte)	Bildgebung passend zu akuter Pankreatitis

Zur Prophylaxe der PEP formuliert die Leitlinie folgende Kernempfehlungen:

• Rektale Gabe von NSAR (Indometacin oder Diclofenac) unmittelbar vor, während oder nach dem Eingriff

• Aggressive intravenöse Hydratation mit Ringer-Laktat (sofern toleriert)

• Prophylaktische Einlage eines Pankreasstents bei Hochrisikopatienten

• Minimierung der Kanülierungsversuche und des Kontrastmittelvolumens

Management von Perforationen

Perforationen werden nach der Stapfer-Klassifikation eingeteilt. Die Leitlinie empfiehlt bei Verdacht auf eine Perforation die sofortige Gabe von Antibiotika und eine CT-Bildgebung mit oralem Kontrastmittel.

Stapfer-Typ	Beschreibung	Management-Strategie
Typ I	Freie Perforation der Duodenalwand	Meist chirurgische Intervention erforderlich
Typ II	Retroperitoneale Perforation (periampullär)	Oft endoskopisch konservativ behandelbar
Typ III	Perforation des Pankreas- oder Gallengangs	Endoskopische Stenteinlage
Typ IV	Retroperitoneale Luft ohne weitere Zeichen	Meist keine Intervention nötig

Dosierung

Die Leitlinie empfiehlt die rektale Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zur pharmakologischen Prophylaxe der Post-ERCP-Pankreatitis.

Wirkstoff	Dosierung	Applikationsweg	Indikation
Indometacin	100 mg	Rektal (Zäpfchen)	PEP-Prophylaxe (vor, während oder nach ERCP)
Diclofenac	100 mg	Rektal (Zäpfchen)	PEP-Prophylaxe (vor, während oder nach ERCP)

Kontraindikationen

Laut Leitlinie bestehen folgende Kontraindikationen für eine ERCP:

• Hämodynamische Instabilität, die eine sichere Sedierung verhindert

• Kürzliche Perforation oder schwere Strikturen des Pharynx oder oberen Gastrointestinaltrakts

• Unkorrigierte Koagulopathie (bei geplanter Sphinkterotomie)

• Sphinkter-Oddi-Dysfunktion Typ III

• Wenn das Ergebnis der ERCP den weiteren Behandlungsplan nicht ändern würde

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt davor, bei Personen mit einer Sphinkter-Oddi-Dysfunktion vom Typ III (ausschließlich biliäre Schmerzen ohne Labor- oder Bildgebungsauffälligkeiten) eine ERCP oder biliäre Manometrie durchzuführen. Bei dieser Gruppe überwiegt das hohe Komplikationsrisiko den potenziellen diagnostischen oder therapeutischen Nutzen deutlich. Zudem wird betont, dass die drahtgeführte Kanülierung das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis im Vergleich zur primären Kontrastmittelinjektion um etwa 50 Prozent senkt.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte eine ERCP rein diagnostisch durchgeführt werden?

Laut Leitlinie wird eine rein diagnostische ERCP nur noch empfohlen, wenn aufgrund von Metallimplantaten oder anderen Kontraindikationen keine Magnetresonanztomographie (MRCP) durchgeführt werden kann. In allen anderen Fällen haben nicht-invasive Verfahren Vorrang.

Wie kann das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis gesenkt werden?

Es wird empfohlen, rektale NSAR (Indometacin oder Diclofenac) zu verabreichen und eine aggressive intravenöse Hydratation mit Ringer-Laktat durchzuführen. Bei Hochrisikopatienten rät die Leitlinie zusätzlich zur Einlage eines prophylaktischen Pankreasstents.

Dürfen Patienten vor einer ERCP essen oder trinken?

Die Leitlinie empfiehlt eine Nüchternheit von acht Stunden für fetthaltige Speisen und sechs Stunden für leichte Speisen. Klare Flüssigkeiten dürfen bis zu zwei Stunden vor dem Eingriff konsumiert werden.

Wie wird mit Antikoagulantien vor einer ERCP umgegangen?

Es wird empfohlen, Antikoagulantien und direkte Thrombozytenaggregationshemmer vor dem Eingriff zu pausieren, insbesondere wenn eine Sphinkterotomie geplant ist. Aspirin und andere NSAR können laut Leitlinie hingegen weitergeführt werden, da sie das intraprozedurale Blutungsrisiko nicht signifikant erhöhen.

Was ist bei der Verwendung von Duodenoskopen bezüglich Infektionen zu beachten?

Aufgrund des Risikos von bakteriellen Biofilmen am Albarran-Hebel empfiehlt die Leitlinie bei immunsupprimierten oder hochgradig infektionsgefährdeten Personen besondere Vorsicht. Es wird der Einsatz von Einweg-Duodenoskopen oder Geräten mit austauschbaren Kappen erwogen, um das Übertragungsrisiko multiresistenter Erreger zu minimieren.