Akute Pankreatitis: Leitlinie (ACG)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose erfolgt primaer klinisch und laborchemisch (Lipase bevorzugt); CT/MRT sind nur bei unklarem Befund oder fehlender Besserung nach 48-72 Stunden indiziert.
- •Eine fruehe, aggressive intravenoese Volumentherapie (bevorzugt Ringer-Laktat) in den ersten 12-24 Stunden ist essenziell zur Vermeidung von Komplikationen.
- •Bei milder akuter Pankreatitis kann die orale Nahrungsaufnahme sofort begonnen werden, sofern keine Uebelkeit oder Erbrechen vorliegen.
- •Eine routinemaessige antibiotische Prophylaxe bei schwerer Pankreatitis oder sterilen Nekrosen wird nicht empfohlen.
- •Bei infizierten Nekrosen sollte eine chirurgische, radiologische oder endoskopische Intervention moeglichst um 4 Wochen verzoegert werden.
Hintergrund
Die akute Pankreatitis (AP) ist eine haeufige gastrointestinale Erkrankung. Die haeufigsten Ursachen sind Gallensteine (40-70 %) und Alkohol (25-35 %). Ein abdomineller Ultraschall sollte bei allen Patienten durchgefuehrt werden, um eine Cholelithiasis auszuschliessen.
Weitere Ursachen koennen Hypertriglyceridaemie (Werte muessen >1.000 mg/dl betragen) oder Tumoren sein. Bei Patienten ueber 40 Jahren mit idiopathischer Pankreatitis sollte ein Pankreaskarzinom ausgeschlossen werden.
Diagnostik
Die Diagnose wird meist anhand der klinischen Symptomatik (epigastrischer Schmerz mit Ausstrahlung) und Laborparametern gestellt.
- Lipase bevorzugt: Die Serum-Lipase ist spezifischer und bleibt laenger erhoeht als die Amylase. Amylase kann bei alkoholinduzierter AP oder Hypertriglyceridaemie normal sein.
- Bildgebung: Ein routinemaessiges CT (CECT) ist bei Aufnahme nicht erforderlich. Es ist indiziert bei Patienten, bei denen die Diagnose unklar ist oder die sich nach 48-72 Stunden klinisch nicht bessern (z. B. persistierendes Fieber, Schmerzen), um lokale Komplikationen wie Nekrosen zu beurteilen.
Schweregrade und Risikostratifizierung
Die Einteilung der Schweregrade erfolgt nach der ueberarbeiteten Atlanta-Klassifikation. Das Vorhandensein von Organversagen ist der entscheidende Faktor fuer die Prognose.
| Schweregrad | Definition | Bemerkung |
|---|---|---|
| Milde AP | Keine Organausfaelle, keine lokalen Komplikationen | Meist rasche Besserung, frueher Kostaufbau moeglich |
| Mittelschwere AP | Lokale Komplikationen UND/ODER transientes Organversagen (<48h) | Z. B. peripankreatische Fluessigkeit, Nekrosen ohne anhaltendes Organversagen |
| Schwere AP | Persistierendes Organversagen (>48h) | Bestimmt durch den modifizierten Marshall-Score |
Initiale Therapie
Die wichtigste fruehe therapeutische Massnahme ist die fruehe aggressive intravenoese Volumentherapie.
- Zeitfenster: Der groesste Nutzen besteht in den ersten 12-24 Stunden. Nach 48 Stunden hat die Menge der Volumengabe kaum noch Einfluss auf das Outcome.
- Loesung: Ringer-Laktat wird gegenueber 0,9% NaCl bevorzugt, da es das Risiko fuer ein systemisches inflammatorisches Syndrom (SIRS) senkt.
- Monitoring: Ziel ist die Senkung von Haematokrit und Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) als Zeichen der Haemodilution und Nierenperfusion.
- Vorsicht: Bei aelteren Patienten oder solchen mit kardialen/renalen Komorbiditaeten muss die Volumengabe engmaschig ueberwacht werden, um eine Ueberwaesserung zu vermeiden.
ERCP und Prophylaxe
Eine fruehe ERCP (innerhalb von 24 Stunden) ist nur bei akuter Pankreatitis mit begleitender akuter Cholangitis indiziert. Bei schwerer biliärer Pankreatitis ohne Cholangitis bringt eine fruehe ERCP keinen Vorteil.
Zur Praevention einer Post-ERCP-Pankreatitis bei Hochrisikopatienten werden folgende Massnahmen empfohlen:
| Massnahme | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Rektale NSAR | 100 mg Indometacin oder Diclofenac (Zaepfchen) post-interventionell senken das Risiko signifikant. |
| Pankreasgang-Stent | Reduziert das Risiko einer schweren Post-ERCP-Pankreatitis. |
| Drahtgefuehrte Kanuelierung | Bevorzugt gegenueber der klassischen Kontrastmittel-Kanuelierung, da sie das Pankreas weniger traumatisiert. |
Antibiotika und Infektionen
Infektiöse Komplikationen sind eine Hauptursache fuer Mortalitaet. Die Leitlinie gibt hierzu klare Empfehlungen:
- Keine Prophylaxe: Die routinemaessige Gabe von prophylaktischen Antibiotika bei schwerer AP oder sterilen Nekrosen wird nicht empfohlen.
- Therapie bei Infektion: Bei nachgewiesener infizierter Nekrose sollten Antibiotika eingesetzt werden, die gut in das Pankreasgewebe penetrieren (Carbapeneme, Quinolone, Metronidazol).
- CT-gesteuerte Feinnadelpunktion (FNA): Sollte nur in ausgewaehlten Faellen erfolgen, z. B. wenn sich der Patient unter Antibiotika nicht bessert oder der Verdacht auf eine Pilzinfektion besteht.
Ernaehrung
Das historische Konzept der "Pankreasruhe" durch Nahrungskarenz ist ueberholt.
| Schweregrad | Ernaehrungsstrategie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Milde AP | Sofortige orale Ernaehrung | Weiche, fettarme Kost ist sicher, sofern keine Uebelkeit/Erbrechen vorliegen. |
| Schwere AP | Enterale Ernaehrung | Bevorzugt ueber nasogastrale Sonde. Verhindert bakterielle Translokation. |
| Alle Formen | Parenterale Ernaehrung (TPN) | Sollte strikt vermieden werden, da sie mit mehr infektiösen Komplikationen assoziiert ist. |
Chirurgisches und interventionelles Management
- Cholezystektomie: Bei milder Gallenstein-Pankreatitis sollte die Gallenblase noch waehrend des initialen Krankenhausaufenthalts entfernt werden, um Rezidive zu vermeiden.
- Asymptomatische Nekrosen: Erfordern unabhaengig von Groesse oder Lokalisation keine Intervention.
- Infizierte Nekrosen: Bei klinisch stabilen Patienten sollte eine Intervention (chirurgisch, radiologisch oder endoskopisch) vorzugsweise um 4 Wochen verzoegert werden. Dies ermoeglicht die Bildung einer Kapsel um die Nekrose ("walled-off necrosis").
- Minimalinvasive Verfahren: Endoskopische oder perkutane Drainagen werden heute gegenueber der offenen chirurgischen Nekrosektomie bevorzugt.
💡Praxis-Tipp
Beginnen Sie die aggressive Volumentherapie (bevorzugt Ringer-Laktat) sofort in den ersten 12-24 Stunden und ueberwachen Sie den Erfolg anhand von Haematokrit und BUN. Verzichten Sie auf prophylaktische Antibiotika bei sterilen Nekrosen.