Notfallthorakotomie: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die Notfallthorakotomie ist ein lebensrettendes Verfahren im Schockraum zur temporären Stabilisierung kritisch verletzter Personen. Die StatPearls-Leitlinie beschreibt die Indikationen und Techniken für diesen Eingriff.

Primäre Ziele der Maßnahme sind die Blutungskontrolle, die Entlastung einer Herzbeuteltamponade und die Durchführung einer offenen Herzdruckmassage. Zudem ermöglicht sie die Prävention von Luftembolien und das Abklemmen der Aorta descendens.

Der Eingriff ist mit einer hohen Mortalitätsrate verbunden, was auf den kritischen Zustand der Behandelten zurückzuführen ist. Er dient als Überbrückungsmaßnahme, bis eine definitive chirurgische Versorgung im Operationssaal erfolgen kann.

Empfehlungen

Indikationen

Laut Leitlinie wird die Notfallthorakotomie bei spezifischen traumatischen Verletzungen empfohlen. Zu den Hauptindikationen zählen:

• Penetrierendes Herztrauma oder in der FAST-Sonografie nachgewiesene Herzbeuteltamponade

• Pulslosigkeit mit einer Reanimationsdauer von weniger als 15 Minuten nach einem Thoraxtrauma

• Stumpfes Thoraxtrauma ohne andere tödliche Verletzungen, bei dem die Vitalparameter ausfallen, aber noch Lebenszeichen vorhanden sind

Vorbereitung und Ausrüstung

Es wird empfohlen, die Vorbereitung bereits vor dem Eintreten der Notfallsituation abzuschließen. Ein steriles Thorakotomie-Set, ein manueller interner Defibrillator und eine 30F-Thoraxdrainage sollten gemäß Leitlinie bereitstehen.

Zudem wird der Einsatz eines 20F-Foley-Katheters als Hilfsmittel zur Blutungskontrolle beschrieben. Die Leitlinie betont, dass eine Person ausschließlich für die fortgesetzte Reanimation (ACLS) und eine weitere für den chirurgischen Eingriff abgestellt werden sollte.

Operationstechnik

Die Leitlinie beschreibt standardmäßig einen linksseitigen Zugang im vierten oder fünften Interkostalraum. Für Notfallmediziner wird auch der Clamshell-Schnitt diskutiert, da dieser eine bessere Übersicht über das vordere Mediastinum und die großen Gefäße bietet.

Beim Eröffnen des Thorax wird empfohlen, am Oberrand der unteren Rippe zu schneiden, um das interkostale neurovaskuläre Bündel zu schonen. Für die Durchtrennung der Interkostalmuskulatur sollten laut Leitlinie Mayo-Scheren verwendet werden, um iatrogene Verletzungen zu vermeiden.

Blutungskontrolle und Aortenklemmung

Blutungen aus dem Herzen können durch direkten Druck, Nähte, Klammern oder das Blocken eines Foley-Katheters im Defekt kontrolliert werden. Bei der Eröffnung des Perikards wird ausdrücklich darauf hingewiesen, den Nervus phrenicus zu identifizieren und zu schützen.

Das Abklemmen der Aorta wird zur Verbesserung der intrakraniellen Durchblutung beschrieben. Bei normotensiven Personen wird jedoch von einer Aortenklemmung abgeraten, da die erhöhte Nachlast die kardiale Zirkulation beeinträchtigen kann.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt klare Kontraindikationen, bei denen von einer Notfallthorakotomie abgesehen werden sollte:

• Vorhandensein von Vitalparametern (einschließlich hypotensiver Blutdruckwerte)

• Aussichtslose Situationen (keine Lebenszeichen am Unfallort, Asystolie ohne Tamponade, Pulslosigkeit über 15 Minuten)

• Massive, nicht überlebbare Verletzungen (z. B. schwere Schädeldeformitäten) oder schwere Multisystemtraumata

• Penetrierendes Abdominaltrauma ohne präklinische Herzaktion

Zudem wird der Eingriff bei Kindern zwischen 0 und 14 Jahren mit stumpfem Thoraxtrauma aufgrund extrem schlechter Ergebnisse als kontraindiziert betrachtet. Auch bei Personen über 57 Jahren sollte laut Leitlinie ein Verzicht erwogen werden, da der Eingriff zunehmend aussichtslos ist.

Eine weitere absolute Kontraindikation ist das Fehlen angemessener Ressourcen für die definitive Weiterbehandlung (z. B. Operationssaal, chirurgisches Team).

Praxis-Tipp

Ein wesentlicher Hinweis der Leitlinie betrifft den Eigenschutz des Personals vor Verletzungen an durchtrennten Rippen und blutübertragenen Krankheiten. Es wird dringend empfohlen, beim Eröffnen des Thorax eine Mayo-Schere anstelle eines Skalpells zu verwenden, um Verletzungen des Perikards und tiefer liegender Strukturen zu vermeiden. Zudem wird davor gewarnt, die Aorta bei normotensiven Personen abzuklemmen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Notfallthorakotomie indiziert?

Laut Leitlinie ist der Eingriff unter anderem bei penetrierendem Herztrauma, nachgewiesener Herzbeuteltamponade oder Pulslosigkeit von unter 15 Minuten nach einem Thoraxtrauma indiziert. Auch bei stumpfem Thoraxtrauma mit Verlust der Vitalparameter, aber erhaltenen Lebenszeichen, kann sie erwogen werden.

Welche Kontraindikationen gibt es für die Notfallthorakotomie?

Der Eingriff ist kontraindiziert, wenn noch Vitalparameter vorhanden sind oder die Situation aussichtslos ist (z. B. Pulslosigkeit über 15 Minuten). Auch bei Kindern unter 14 Jahren mit stumpfem Thoraxtrauma sowie bei Personen über 57 Jahren wird laut Leitlinie von der Maßnahme abgeraten.

Welcher chirurgische Zugang wird im Schockraum empfohlen?

Standardmäßig wird ein linksseitiger Zugang im vierten oder fünften Interkostalraum beschrieben. Für Notfallmediziner wird laut Leitlinie auch der Clamshell-Schnitt diskutiert, da er eine bessere Übersicht bietet.

Wie kann eine Blutung am Herzen temporär gestoppt werden?

Die Leitlinie beschreibt die Blutungskontrolle durch direkten Druck, Nähte oder chirurgische Klammern. Bei größeren Defekten kann ein Foley-Katheter eingeführt und geblockt werden, um die Blutung von innen zu tamponieren.

Worauf muss bei der Perikardiotomie geachtet werden?

Es wird empfohlen, den Nervus phrenicus am lateralen Perikard zu identifizieren und zu schützen. Die Inzision sollte parallel zum Nerv verlaufen, um iatrogene Schäden zu vermeiden.