Hämatothorax: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Der Hämatothorax ist eine häufige Folge traumatischer Thoraxverletzungen, bei der sich Blut im Pleuraspalt ansammelt. Die StatPearls-Leitlinie beschreibt, dass meist stumpfe oder penetrierende Traumata die Ursache sind. Seltenere nicht-traumatische Ursachen umfassen iatrogene Verletzungen, Neoplasien oder Gerinnungsstörungen.
Die pathophysiologische Reaktion hängt von der Verletzungslokalisation, dem Blutvolumen und der Akkumulationsrate ab. Es kommt zu einer akuten Hypovolämie mit vermindertem Herzzeitvolumen sowie zu einer alveolären Hypoventilation durch die Kompression der Lunge.
Ein massiver Hämatothorax kann zu einem Spannungshämatothorax führen. Dies resultiert laut Leitlinie in hämodynamischer Instabilität, kardiovaskulärem Kollaps und potenziell im Tod.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des Hämatothorax:
Klinische Evaluation und Diagnostik
Die initiale Evaluation sollte gemäß dem ATLS-Protokoll (Advanced Trauma Life Support) erfolgen. Bei der körperlichen Untersuchung wird empfohlen, auf spezifische Warnzeichen wie gestaute Halsvenen, paradoxe Brustwandbewegungen oder ein Gurtzeichen zu achten.
Als bevorzugte Methode zur Beurteilung intrathorakaler Verletzungen wird die CT-Bildgebung genannt. Diese ist jedoch bei instabilen Personen oft nicht durchführbar.
Als schnelle und zuverlässige Alternative am Krankenbett wird der Point-of-Care-Ultraschall (POCUS), insbesondere das eFAST-Protokoll, stark hervorgehoben. Die Leitlinie betont, dass der Ultraschall eine höhere Sensitivität als die konventionelle Röntgendiagnostik aufweist und bereits ab 20 ml Pleuraflüssigkeit positiv sein kann.
Zur sonografischen Abschätzung des Ergussvolumens am liegenden Patienten beschreibt die Leitlinie folgende Formeln, wobei "X" die maximale interpleurale Distanz in Millimetern darstellt:
| Methode | Formel zur Volumenberechnung |
|---|---|
| Eibenberger | Geschätztes Volumen (ml) = 47,6 * X - 837 |
| Balik | Geschätztes Volumen (ml) = 20 * X |
Zusätzlich wird eine laborchemische Aufarbeitung empfohlen, die ein Blutbild, Nierenwerte, Troponin, ein Gerinnungsprofil sowie eine Blutgruppenbestimmung umfasst. Ein Serumlaktatwert über 4 mg/dl korreliert laut Leitlinie mit einer höheren Mortalität.
Konservative und interventionelle Therapie
Die initiale Resuscitation umfasst die Anlage von zwei großlumigen intravenösen Zugängen, Sauerstoffgabe und ein EKG-Monitoring.
Bei minimalen Blutmengen unter 300 ml ist in der Regel keine spezifische Behandlung erforderlich. Es wird eine Beobachtung mit Analgesie und wiederholter Bildgebung nach 4 bis 6 Stunden sowie nach 24 Stunden empfohlen.
Bei größeren Hämatothoraces wird die Anlage einer Thoraxdrainage empfohlen. Die Leitlinie stellt fest, dass heutzutage meist Drainagen der Größe 32 bis 36 French verwendet werden, welche im vierten oder fünften Interkostalraum platziert werden sollten.
Chirurgische Intervention
Eine unsachgemäße Entleerung des Hämatothorax kann zu Komplikationen wie einem Empyem oder einem Fibrothorax führen. Bei einem retinierten Hämatothorax wird die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) als effektive Methode zur Ausräumung beschrieben.
Für eine dringliche anteriore Thorakotomie nennt die Leitlinie folgende Indikationen:
-
Blutdrainage von 1500 ml in 24 Stunden über die Thoraxdrainage
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Blutverlust von 300 bis 500 ml pro Stunde über 2 bis 4 aufeinanderfolgende Stunden
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Verletzungen der großen Gefäße oder der Brustwand
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Perikardtamponade
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, dass eine unzureichende Entleerung eines Hämatothorax das Risiko für Spätkomplikationen deutlich erhöht. Es wird betont, dass ein retinierter Hämatothorax in fast 27 Prozent der Fällen zu einem Empyem führt und durch Fibrinablagerungen einen Fibrothorax verursachen kann. Daher wird eine engmaschige Überwachung der Drainagemengen und gegebenenfalls eine frühzeitige videoassistierte Thorakoskopie (VATS) empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt die Nutzung des eFAST-Protokolls (Extended-Focused Assessment with Sonography in Trauma). Es wird betont, dass der Ultraschall eine höhere Sensitivität als das konventionelle Röntgen aufweist und bereits geringe Flüssigkeitsmengen ab 20 ml detektieren kann.
Laut Leitlinie benötigen minimale Blutansammlungen von unter 300 ml meist keine Drainage, da sie sich oft selbst resorbieren. In diesen Fällen wird eine klinische Beobachtung mit wiederholter Bildgebung nach 4 bis 6 sowie nach 24 Stunden empfohlen.
Traditionell wurden sehr großlumige Drainagen (36 bis 40 French) verwendet. Die aktuelle Leitlinie beschreibt jedoch, dass heutzutage meist Drainagen der Größe 32 bis 36 French eingesetzt werden, da diese vergleichbare klinische Ergebnisse erzielen.
Eine dringliche Thorakotomie wird unter anderem empfohlen, wenn über die Drainage 1500 ml Blut in 24 Stunden abfließen. Weitere Indikationen umfassen einen kontinuierlichen Blutverlust von 300 bis 500 ml pro Stunde über 2 bis 4 Stunden sowie Verletzungen der großen Gefäße.
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Quelle: StatPearls: Hemothorax (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.