Zwerchfellschrittmacher: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die StatPearls-Leitlinie befasst sich mit der Zwerchfellstimulation (Diaphragmatic Pacing), einem Verfahren zur Behandlung von Zwerchfelldysfunktionen. Diese Dysfunktionen äußern sich häufig als unerklärliche Dyspnoe und reichen von partieller Schwäche bis zur vollständigen Paralyse.

Häufige Ursachen für eine Zwerchfellschwäche sind Rückenmarksverletzungen und Critical-Illness-Polyneuropathien. Während hohe Rückenmarksverletzungen meist zu einer vollständigen Paralyse führen, verursachen Läsionen im mittleren Halswirbelbereich eher eine partielle Schwäche.

Traditionell besteht die Behandlung aus mechanischer Beatmung und dem Warten auf eine Reinnervation. Die Zwerchfellstimulation bietet laut Leitlinie eine bewährte Therapieoption, um Patienten mit Rückenmarksverletzungen von der mechanischen Beatmung zu entwöhnen.

Empfehlungen

Indikationen und Patientenauswahl

Die Leitlinie nennt verschiedene Indikationen für die Implantation eines Zwerchfellschrittmachers:

• Rückenmarksverletzungen oberhalb von C3 mit intaktem N. phrenicus

• Läsionen im mittleren Halswirbelbereich (hierbei kommt eine direkte Zwerchfellstimulation zum Einsatz)

• Angeborene zentrale alveoläre Hypoventilation, Arnold-Chiari-Malformationen und Hirnstammtumore

• Weitere neurologische Erkrankungen wie Morbus Pompe, Syringomyelie oder Poliomyelitis

Präoperative Vorbereitung

Vor dem Eingriff wird eine sorgfältige Evaluation empfohlen:

• Durchführung von Nervenleitgeschwindigkeitsmessungen zur Überprüfung der Phrenicus-Funktion

• Anlage eines Tracheostomas vor der Operation, um bei plötzlichen Atemwegsverschlüssen durch asynchrone Muskelkontraktionen einen Notfallzugang zu haben

• Verzicht auf intraoperative Muskelrelaxanzien, da die Muskelkontraktion des Zwerchfells zur Testung stimuliert werden muss

Chirurgische Zugangswege

Es werden drei primäre Ansätze zur Platzierung der Stimulationselektroden beschrieben:

• Zervikaler Zugang: Identifikation des Nervs im mittleren Halsbereich unter dem M. sternocleidomastoideus

• Thorakaler Zugang: Meist minimalinvasiv via videoassistierter Thorakoskopie (VATS)

• Diaphragmaler Zugang: Laparoskopische Befestigung der Elektroden direkt an den Insertionsstellen des N. phrenicus

Postoperative Betreuung

Die Leitlinie betont die Notwendigkeit eines interprofessionellen Teams. Es wird eine strukturierte Rehabilitation durch Physio-, Ergotherapie und Logopädie empfohlen, da die Patienten zum Zeitpunkt der Operation oft stark dekonditioniert sind.

Kontraindikationen

Eine absolute Kontraindikation besteht bei fehlender Funktion des N. phrenicus, was vorab durch Nervenleitstudien ausgeschlossen werden muss.

Der Einsatz bei Amyotropher Lateralsklerose (ALS) wird in der Leitlinie als kontrovers beschrieben. Da Studien widersprüchliche Ergebnisse bezüglich der Überlebensrate zeigen, wird eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung in einem spezialisierten Zentrum empfohlen.

Zu den potenziellen intra- und postoperativen Komplikationen zählen laut Leitlinie Verletzungen des N. phrenicus, Gefäßverletzungen, akute Lungenschäden sowie Perforationen von Zwerchfell, Ösophagus oder inneren Organen.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie ist bei der Implantation eines Zwerchfellschrittmachers zwingend auf intraoperative Muskelrelaxanzien zu verzichten. Nur so kann die Funktion des Nervus phrenicus durch direkte Stimulation und sichtbare Zwerchfellkontraktion zuverlässig getestet werden. Zudem wird im Vorfeld die Anlage eines Tracheostomas als Notfall-Atemweg empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Welche Patienten profitieren am meisten von einem Zwerchfellschrittmacher?

Laut Leitlinie sind Patienten mit Rückenmarksverletzungen oberhalb von C3 die offensichtlichsten Kandidaten. Bei diesen Patienten ist der N. phrenicus intakt und kann stimuliert werden, um eine Entwöhnung von der Beatmung zu ermöglichen.

Darf ein Zwerchfellschrittmacher bei ALS-Patienten implantiert werden?

Die Evidenz bei Amyotropher Lateralsklerose (ALS) ist laut Leitlinie widersprüchlich, da einige Studien eine verbesserte, andere eine verringerte Überlebensrate zeigen. Es wird eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung in einem spezialisierten Zentrum empfohlen.

Welche Voruntersuchungen sind vor der Implantation zwingend erforderlich?

Die Leitlinie empfiehlt zwingend die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit des N. phrenicus. Dies dient dem Nachweis, dass der Nerv funktionsfähig ist und auf eine Stimulation reagieren kann.

Welche chirurgischen Zugangswege gibt es für die Elektrodenplatzierung?

Es werden drei Zugangswege beschrieben: der zervikale Zugang am Hals, der thorakale Zugang mittels videoassistierter Thorakoskopie (VATS) und der laparoskopische Zugang direkt am Zwerchfell. Die Wahl hängt von der Lokalisation der Nervenschädigung ab.