Antibiotika-Prophylaxe bei Mohs-Chirurgie: StatPearls

Hintergrund

Die StatPearls-Leitlinie befasst sich mit der Antibiotika-Prophylaxe bei der mikrografischen Chirurgie nach Mohs (MMS). Da die Rate an chirurgischen Wundinfektionen (SSI) bei Hautoperationen mit 1,4 bis 2,7 % sehr gering ist, wird eine routinemäßige Antibiotikagabe nicht empfohlen.

Die Empfehlungen basieren maßgeblich auf einem Konsensus-Statement des Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD) von 2008. Dieses vereint die kardiologischen und orthopädischen Richtlinien zur Prävention von Endokarditis und Gelenkprotheseninfektionen.

Laut Leitlinie muss das geringe Infektionsrisiko stets gegen die Risiken der Antibiotikagabe abgewogen werden. Dazu zählen allergische Reaktionen, unerwünschte Arzneimittelwirkungen und die zunehmende antimikrobielle Resistenzentwicklung.

Empfehlungen

Risikofaktoren für chirurgische Wundinfektionen (SSI)

Die Leitlinie identifiziert verschiedene Faktoren, die das Risiko einer Wundinfektion erhöhen und eine Prophylaxe rechtfertigen können.

Zu den patientenspezifischen Risikofaktoren zählen:

• Diabetes mellitus und Rauchen

• Erhöhter Body-Mass-Index (>25) und Hypoalbuminämie

• Antikoagulationstherapie und nasale Besiedlung mit Staphylococcus aureus

Zudem werden folgende operationsspezifische Hochrisikosituationen für eine Prophylaxe genannt:

• Eingriffe unterhalb des Knies oder in der Leistenregion

• Keilexzisionen und Hauttransplantate

• Eingriffe mit einer Dauer von über 24 Minuten

Endokarditis-Prophylaxe

Eine Prophylaxe wird bei Eingriffen empfohlen, die die Mundschleimhaut verletzen, an infizierter Haut stattfinden oder ein hohes SSI-Risiko aufweisen, sofern spezifische kardiale Vorerkrankungen vorliegen.

Zu diesen Hochrisiko-Erkrankungen gehören laut Leitlinie:

• Vorhandensein von Herzklappenprothesen

• Zustand nach infektiöser Endokarditis

• Herztransplantierte mit Herzklappenerkrankung

• Bestimmte angeborene Herzfehler (z. B. unkorrigiert oder kürzlich repariert)

Für Erkrankungen wie Mitralklappenprolaps oder kalzifizierte Aortenstenose wird keine Prophylaxe mehr empfohlen.

Schutz von Gelenkprothesen

Analog zur Endokarditis-Prophylaxe wird eine Antibiotikagabe bei Eingriffen an der Mundschleimhaut, infizierter Haut oder bei hohem SSI-Risiko empfohlen, wenn orthopädische Risikofaktoren bestehen.

Als Hochrisikogruppen für Gelenkprotheseninfektionen gelten:

• Patienten innerhalb von zwei Jahren nach Gelenkersatz

• Zustand nach vorheriger Gelenkinfektion

• Immunsuppression, Typ-1-Diabetes oder HIV-Infektion

• Malignome, Mangelernährung oder Hämophilie

Postoperative und topische Therapie

Eine postoperative Antibiotikagabe wird nur bei hohem SSI-Risiko oder klinischem Verdacht auf eine Infektion empfohlen. Bei Eiterbildung sollte vor der Gabe ein Wundabstrich erfolgen.

Die Leitlinie rät von der routinemäßigen Verwendung topischer Antibiotika bei primär verschlossenen Wunden ab. Es wird betont, dass Vaseline (Petrolatum) keine höheren Infektionsraten aufweist und das Risiko von Kontaktallergien vermeidet.

Dosierung

Die Leitlinie empfiehlt die Verabreichung der prophylaktischen Antibiotika 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff.

Eingriffe ohne Verletzung der Mundschleimhaut

Patientengruppe	Medikament	Dosis	Applikationsweg
Standard	Cephalexin oder Dicloxacillin	2 g	Oral
Penicillin-Allergie	Clindamycin oder Azithromycin	600 mg (Clindamycin) / 500 mg (Azithromycin)	Oral
Keine orale Einnahme möglich	Cefazolin oder Ceftriaxon	1 g	IM / IV
Keine orale Einnahme + Penicillin-Allergie	Clindamycin	600 mg	IM / IV

Eingriffe mit Verletzung der Mundschleimhaut

Patientengruppe	Medikament	Dosis	Applikationsweg
Standard	Amoxicillin	2 g	Oral
Penicillin-Allergie	Clindamycin oder Azithromycin	600 mg (Clindamycin) / 500 mg (Azithromycin)	Oral
Keine orale Einnahme möglich	Cefazolin, Ceftriaxon oder Ampicillin	1 g (Cefazolin/Ceftriaxon) / 2 g (Ampicillin)	IM / IV
Keine orale Einnahme + Penicillin-Allergie	Clindamycin	600 mg	IM / IV

Kontraindikationen

Die Leitlinie warnt vor spezifischen Nebenwirkungen der eingesetzten Antibiotika, die bei der Indikationsstellung beachtet werden müssen:

• Penicilline und Cephalosporine: Risiko für gastrointestinale Beschwerden, Überempfindlichkeitsreaktionen, Anaphylaxie sowie schwere Hautreaktionen (SJS-TEN, AGEP).

• Azithromycin: Risiko für QT-Zeit-Verlängerung und Torsades de pointes.

• Clindamycin: Erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer pseudomembranösen Kolitis (bis zu 6 Wochen nach Therapieende).

• Ciprofloxacin: Risiko für Tendinitis und Sehnenrupturen.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie werden Antibiotika zur Prophylaxe von Endokarditis und Gelenkprotheseninfektionen in der Hautchirurgie häufig überbeansprucht. Es wird hervorgehoben, dass bei primär verschlossenen Wunden der Einsatz von Vaseline (Petrolatum) anstelle von topischen Antibiotika ausreichend ist, da letztere keinen zusätzlichen Infektionsschutz bieten, aber das Risiko für Kontaktallergien erhöhen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Antibiotika-Prophylaxe bei Mohs-Chirurgie indiziert?

Eine Prophylaxe wird nicht routinemäßig empfohlen. Sie ist laut Leitlinie nur bei spezifischen Risikofaktoren für Wundinfektionen, Endokarditis oder Gelenkprotheseninfektionen indiziert.

Welche Antibiotika werden bei Penicillin-Allergie empfohlen?

Bei einer Penicillin-Allergie empfiehlt die Leitlinie als Alternative Clindamycin (600 mg) oder Azithromycin (500 mg) als orale Einmaldosis.

Wie lange vor dem Eingriff muss das Antibiotikum eingenommen werden?

Es wird empfohlen, die prophylaktische Antibiose 30 bis 60 Minuten vor Beginn der chirurgischen Maßnahme zu verabreichen.

Brauchen Patienten mit Mitralklappenprolaps eine Endokarditis-Prophylaxe?

Nein, die Leitlinie stellt klar, dass für Patienten mit Mitralklappenprolaps, bikuspider Aortenklappe oder kalzifizierter Aortenstenose keine Prophylaxe mehr erforderlich ist.

Sollten nach der Operation topische Antibiotika aufgetragen werden?

Die Leitlinie rät von topischen Antibiotika bei primär verschlossenen Wunden ab. Es wird stattdessen die Verwendung von Vaseline empfohlen, um Kontaktallergien zu vermeiden.