VTE-Prophylaxe und Therapie: SIGN-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Jeder stationäre Patient muss individuell auf sein VTE- und Blutungsrisiko untersucht werden (Wiederholung mindestens alle 48 Stunden).
- •Bei großen orthopädischen Eingriffen (Hüft-/Knie-TEP) ist eine medikamentöse und mechanische Kombinationsprophylaxe indiziert.
- •Niedermolekulares Heparin (NMH) wird gegenüber unfraktioniertem Heparin (UFH) bevorzugt, außer bei Niereninsuffizienz.
- •Bei tumorassoziierter VTE ist NMH dem Warfarin vorzuziehen.
- •Nach einer ersten proximalen tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie sollte die Antikoagulation für mindestens 3 Monate erfolgen.
Hintergrund
Die venöse Thromboembolie (VTE), bestehend aus tiefer Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie (LE), ist eine häufige und potenziell tödliche Erkrankung. Das Risiko für eine VTE ist bei hospitalisierten Patienten nach Traumata, Operationen oder bei immobilisierenden medizinischen Erkrankungen signifikant erhöht. Die Leitlinie empfiehlt eine routinemäßige Prophylaxe, da diese Morbidität, Mortalität und Gesundheitskosten senkt.
Risikobewertung
Jeder Patient, der stationär aufgenommen wird oder sich akut im Krankenhaus vorstellt, muss individuell auf sein VTE- und Blutungsrisiko untersucht werden. Diese Bewertung sollte regelmäßig, mindestens alle 48 Stunden, wiederholt werden.
| Risikofaktor | Bemerkung |
|---|---|
| Alter | Inzidenz steigt exponentiell mit dem Alter an (>80 Jahre: 1/100 pro Jahr) |
| Adipositas | 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko bei BMI >30 kg/m² |
| Malignome | 5- bis 7-fach erhöhtes Risiko, weiter steigend durch Chemo/OP |
| Schwangerschaft | Ca. 10-fach erhöhtes Risiko im Vergleich zu Nicht-Schwangeren |
| Immobilität | Bettruhe >3 Tage, Gipsverband oder Paralyse erhöhen das Risiko 10-fach |
Methoden der Prophylaxe
Mechanische Methoden
Mechanische Methoden erhöhen die venöse Blutflussgeschwindigkeit und reduzieren die Stase. Sie umfassen Antiemboliestrümpfe (AES) und die intermittierende pneumatische Kompression (IPC). Sie sind besonders geeignet, wenn medikamentöse Verfahren aufgrund eines hohen Blutungsrisikos kontraindiziert sind.
Medikamentöse Methoden
- Niedermolekulares Heparin (NMH): Wird gegenüber unfraktioniertem Heparin (UFH) bevorzugt (längere Halbwertszeit, geringeres Risiko für heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT), Einmalgabe).
- Unfraktioniertes Heparin (UFH): Bevorzugt bei Patienten mit Niereninsuffizienz (Gefahr der NMH-Kumulation).
- Fondaparinux: Synthetischer Faktor-Xa-Inhibitor, zugelassen für internistische Patienten sowie bei großen orthopädischen und abdominellen Eingriffen.
- Neue orale Antikoagulanzien (DOAKs): Rivaroxaban und Dabigatran sind für den Einsatz bei Hüft- und Knie-TEP zugelassen.
- Aspirin: Wird nicht als alleiniges medikamentöses Mittel zur VTE-Prophylaxe empfohlen.
Prophylaxe bei chirurgischen Patienten
| Eingriffsart | Empfohlene Prophylaxe | Bemerkung |
|---|---|---|
| Abdominalchirurgie | Mechanisch + NMH, UFH oder Fondaparinux | AES können allein verwendet werden, wenn Medikamente kontraindiziert sind. |
| Hüft-/Knie-TEP | Mechanisch + NMH, Fondaparinux, Rivaroxaban oder Dabigatran | Verlängerte Prophylaxe (über den Krankenhausaufenthalt hinaus) wird empfohlen. |
| Neurochirurgie | Mechanisch (AES oder IPC) | Kombination mit NMH kann bei zusätzlichen Risikofaktoren (z.B. Tumor) erwogen werden. |
| Urologie | Mechanisch (IPC oder AES) | Bei zusätzlichen Risikofaktoren Ergänzung durch NMH. |
Prophylaxe bei internistischen Patienten
Wenn die Risikobewertung für eine Prophylaxe spricht, sollte UFH, NMH oder Fondaparinux verabreicht werden.
- Akuter Schlaganfall: AES sollten nicht routinemäßig eingesetzt werden. IPC sollte während des Krankenhausaufenthalts erwogen werden. Bei hohem VTE-Risiko und nicht-hämorrhagischem Insult kann NMH ergänzt werden.
- Tumorpatienten: Gelten generell als Hochrisikopatienten und sollten während des Klinikaufenthalts eine Prophylaxe mit NMH, UFH oder Fondaparinux erhalten.
Diagnostik und Therapie der VTE
Bei Verdacht auf TVT oder LE sollte ein validierter klinischer Entscheidungsbaum verwendet werden. Bei persistierendem klinischem Verdacht und negativem initialen Ultraschall ist ein Wiederholungs-Ultraschall indiziert.
Therapieempfehlungen
- Wahl des Antikoagulans: Bei tumorassoziierter VTE sollte NMH gegenüber Warfarin bevorzugt werden.
- Dauer: Nach einer ersten proximalen TVT oder LE sollte die Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten für mindestens 3 Monate fortgesetzt werden. Eine längere Gabe ist bei unprovozierten Ereignissen oder persistierenden Risikofaktoren (z.B. Krebs) individuell abzuwägen.
- Oberflächliche Thrombophlebitis: Ultraschall zum Ausschluss einer TVT. Therapie mit prophylaktischem NMH (bis zu 30 Tage) oder Fondaparinux (45 Tage).
Nebenwirkungen (HIT)
Patienten unter Heparintherapie müssen auf eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) überwacht werden. Dies erfolgt durch serielle Thrombozytenzählungen (alle 2 bis 3 Tage von Tag 4 bis 14 der Exposition).
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei jedem stationären Patienten eine individuelle VTE- und Blutungsrisikobewertung durch und wiederholen Sie diese mindestens alle 48 Stunden. Bevorzugen Sie bei Niereninsuffizienz UFH gegenüber NMH.