VTE-Prophylaxe bei COVID-19: Leitlinie (SIGN)
📋Auf einen Blick
- •Keine routinemäßige medikamentöse Thromboseprophylaxe bei COVID-19-Patienten im ambulanten Bereich.
- •Bei kritischem/schwerem COVID-19 wird eine Standard-Prophylaxedosis LMWH empfohlen.
- •Bei moderatem COVID-19 sollte eine therapeutische Dosis LMWH erwogen werden (für max. 14 Tage).
- •Bei bestätigter VTE sind Apixaban oder Rivaroxaban die Mittel der ersten Wahl.
- •Die therapeutische Antikoagulation bei VTE sollte für mindestens 3 Monate erfolgen.
Hintergrund
COVID-19 geht mit einem erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) einher. Die Gesamtrate venöser thrombotischer Ereignisse bei hospitalisierten Patienten liegt bei etwa 21 %, auf Intensivstationen sogar bei 31 %. Die Pathophysiologie beruht auf der Virchow-Trias: Endothelschäden durch das Virus, venöse Stase (Immobilität) und ein hyperkoagulabler Zustand durch proinflammatorische Zytokine.
Definition der Krankheitsschwere
Die Leitlinie unterscheidet hospitalisierte Patienten anhand des Bedarfs an Organunterstützung:
| Schweregrad | Definition |
|---|---|
| Moderat | Hospitalisiert wegen COVID-19, kein Bedarf an intensivmedizinischer Organunterstützung |
| Schwer / Kritisch | Hospitalisiert mit Bedarf an Organunterstützung (High-Flow-Sauerstoff, Beatmung ≥20 L/min, ECMO, Vasopressoren/Inotropika) |
VTE-Prophylaxe nach Setting und Schweregrad
Die medikamentöse Prophylaxe richtet sich nach dem klinischen Setting und der Schwere der Erkrankung.
| Setting / Schweregrad | Empfehlung zur Antikoagulation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Ambulant | Keine routinemäßige Prophylaxe | Bei multiplen Risikofaktoren Spezialisten konsultieren |
| Stationär (Moderat) | Therapeutische Dosis LMWH erwägen | Dauer: max. 14 Tage, bis Entlassung oder >24h ohne O2-Bedarf |
| Stationär (Schwer/Kritisch) | Standard-Prophylaxedosis LMWH | - |
Hinweis zur Verlegung: Patienten, die sich von einem schweren Verlauf erholen und von der Intensiv- auf die Normalstation verlegt werden, sollten nicht auf eine therapeutische Dosis eskaliert werden, auch wenn sie nun die Kriterien für "moderat" erfüllen.
Besonderheiten bei Niereninsuffizienz und Blutungsrisiko
Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance (CrCl) <30 mL/min oder einem sehr hohen Blutungsrisiko (bei dem die Antikoagulation schnell beendet werden muss) gelten folgende Anpassungen:
- Schweres/Kritisches COVID-19: Dosisangepasste Standard-Prophylaxedosis von unfraktioniertem Heparin (UFH) oder LMWH.
- Moderates COVID-19: Dosisangepasste therapeutische Dosis von UFH oder LMWH erwägen.
Therapie einer bestätigten VTE
Tritt unter COVID-19 eine VTE auf, entspricht die Behandlung weitgehend der Standardtherapie bei nicht-infizierten Patienten.
| Klinische Situation | 1. Wahl | Alternative / Bemerkung |
|---|---|---|
| Standard | Apixaban oder Rivaroxaban | Zugelassene Dosierungen verwenden |
| Medizinisch instabil / keine orale Gabe möglich | LMWH oder UFH | Bis zur klinischen Stabilisierung |
| Terminale Niereninsuffizienz (CrCl <15 mL/min) | Dosisangepasstes LMWH oder UFH (± VKA) | DOAKs sind kontraindiziert |
Die Dauer der Antikoagulation sollte mindestens 3 Monate betragen. Nach 3 Monaten ist eine Reevaluation unter Berücksichtigung von Risikofaktoren, Blutungsrisiko und Patientenpräferenz erforderlich.
Poststationäre Prophylaxe (Extended Thromboprophylaxis)
Eine routinemäßige verlängerte Thromboseprophylaxe nach der Krankenhausentlassung wird nicht empfohlen.
- Alle Patienten sollten bei Entlassung auf ihr individuelles VTE-Risiko untersucht werden.
- Die Entscheidung für eine verlängerte Prophylaxe (z. B. für 14 Tage mit LMWH oder DOAK) basiert auf dem klinischen Urteil und erfordert eine sorgfältige Abwägung zwischen VTE- und Blutungsrisiko.
💡Praxis-Tipp
Überprüfen Sie bei Verlegung von der Intensiv- auf die Normalstation die Antikoagulation: Patienten, die sich von einem schweren Verlauf erholen, benötigen keine Eskalation auf eine therapeutische Dosis, auch wenn sie nun formal in die Kategorie 'moderat' fallen.