Venöse Thromboembolie (TVT & LE): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT oder LE sollte initial mit dem 2-Level-Wells-Score beurteilt werden.
- •Bei bestätigter proximaler TVT oder LE sind die DOAKs Apixaban oder Rivaroxaban die Therapie der ersten Wahl.
- •Die Antikoagulation sollte für mindestens 3 Monate erfolgen, bei aktiven Tumorerkrankungen für 3 bis 6 Monate.
- •Eine routinemäßige Thrombophilie-Diagnostik oder erweiterte Tumorsuche bei unprovozierter VTE wird nicht empfohlen.
- •Cava-Filter sind nur indiziert, wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist.
Hintergrund
Die venöse Thromboembolie (VTE) umfasst die tiefe Venenthrombose (TVT) und die Lungenembolie (LE). Eine schnelle und präzise Diagnostik sowie eine effektive Antikoagulation sind entscheidend, um potenziell lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden. Die vorliegende Leitlinie definiert klare Pfade für die Diagnostik, Akuttherapie und Sekundärprävention.
Diagnostik der tiefen Venenthrombose (TVT)
Bei Verdacht auf eine TVT wird zunächst die allgemeine Anamnese und körperliche Untersuchung durchgeführt, um andere Ursachen auszuschließen. Anschließend wird die klinische Wahrscheinlichkeit mittels des 2-Level-Wells-Scores ermittelt.
| Klinisches Merkmal | Punkte |
|---|---|
| Aktive Krebserkrankung (laufende Therapie, innerhalb 6 Monate oder palliativ) | 1 |
| Parese, Plegie oder kürzliche Immobilisation der Beine im Gips | 1 |
| Bettlägerigkeit >3 Tage oder große OP in den letzten 12 Wochen | 1 |
| Lokalisierter Druckschmerz im Verlauf der tiefen Venen | 1 |
| Schwellung des gesamten Beines | 1 |
| Unterschenkelschwellung >3 cm im Seitenvergleich | 1 |
| Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein | 1 |
| Kollaterale oberflächliche Venen (keine Varizen) | 1 |
| Frühere dokumentierte TVT | 1 |
| Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie TVT | -2 |
- TVT wahrscheinlich (Wells-Score >= 2): Proximaler Beinvenen-Ultraschall (Ergebnis idealerweise innerhalb von 4 Stunden). Bei negativem Ultraschall: D-Dimer-Test.
- TVT unwahrscheinlich (Wells-Score <= 1): D-Dimer-Test (Ergebnis innerhalb von 4 Stunden). Bei positivem D-Dimer: Ultraschall.
Diagnostik der Lungenembolie (LE)
Bei geringem klinischem Verdacht kann die PERC-Regel (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) angewendet werden, um zu entscheiden, ob weitere Diagnostik nötig ist. Andernfalls erfolgt die Risikostratifizierung über den 2-Level-Wells-Score für LE.
| Klinisches Merkmal | Punkte |
|---|---|
| Klinische Zeichen einer TVT | 3 |
| Alternative Diagnose ist weniger wahrscheinlich als LE | 3 |
| Herzfrequenz > 100 Schläge pro Minute | 1,5 |
| Immobilisation > 3 Tage oder OP in den letzten 4 Wochen | 1,5 |
| Frühere TVT/LE | 1,5 |
| Hämoptysen | 1 |
| Malignom (unter Therapie, in den letzten 6 Monaten oder palliativ) | 1 |
- LE wahrscheinlich (Wells-Score > 4): Sofortige CT-Pulmonalisangiographie (CTPA). Alternativ V/Q-SPECT bei Kontraindikationen (z. B. schwere Niereninsuffizienz, Kontrastmittelallergie).
- LE unwahrscheinlich (Wells-Score <= 4): D-Dimer-Test. Bei positivem Ergebnis folgt die CTPA.
Therapie und Antikoagulation
Kann die bildgebende Diagnostik nicht innerhalb von 4 Stunden erfolgen, muss eine interimistische therapeutische Antikoagulation eingeleitet werden. Hierfür sollte vorab Blut für das Basislabor abgenommen werden, die Gabe der Antikoagulation darf jedoch nicht bis zum Eintreffen der Ergebnisse verzögert werden.
| Patientengruppe | Therapieempfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Standard (bestätigte TVT/LE) | Apixaban oder Rivaroxaban | Alternativ: NMH gefolgt von Dabigatran/Edoxaban oder NMH + VKA |
| Aktive Krebserkrankung | DOAK (bevorzugt) oder NMH | Therapiedauer 3-6 Monate, dann Reevaluation |
| Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 15-50 ml/min) | Apixaban, Rivaroxaban oder NMH gefolgt von Edoxaban/Dabigatran | Dosisanpassung und Fachinformation beachten |
| Terminale Niereninsuffizienz (<15 ml/min) | NMH, UFH oder NMH/UFH + VKA | Spezialist hinzuziehen |
| Triple-positives Antiphospholipid-Syndrom | NMH + VKA | DOAKs sind nicht empfohlen |
| Hämodynamisch instabile LE | UFH intravenös kontinuierlich | Thrombolyse erwägen |
Langzeit-Antikoagulation zur Sekundärprävention
Nach 3 Monaten (bzw. 3-6 Monaten bei Tumorpatienten) muss die Therapie reevaluiert werden:
- Provozierte VTE: Absetzen erwägen, wenn der auslösende Faktor nicht mehr besteht und der Verlauf unkompliziert war.
- Unprovozierte VTE: Fortführung der Antikoagulation über 3 Monate hinaus erwägen. Bei niedrigem Blutungsrisiko überwiegen die Vorteile der Fortführung.
- Blutungsrisiko: Der HAS-BLED-Score kann zur Abschätzung des Risikos für schwere Blutungen genutzt werden. Bei einem Score >= 4 sollte das Absetzen diskutiert werden.
Weitere Maßnahmen
- Cava-Filter (IVC-Filter): Nur indiziert, wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist oder eine LE unter laufender Antikoagulation auftritt. Sie sollten entfernt werden, sobald eine Antikoagulation wieder möglich ist.
- Tumorsuche: Keine erweiterte Tumorsuche bei unprovozierter VTE, es sei denn, es liegen spezifische klinische Symptome vor.
- Thrombophilie-Diagnostik: Nicht routinemäßig bei provozierter VTE oder wenn die Antikoagulation ohnehin fortgeführt wird.
- Kompressionsstrümpfe: Nicht routinemäßig zur Prävention des postthrombotischen Syndroms empfohlen, sondern nur zur Symptomkontrolle am Bein.
💡Praxis-Tipp
Beginnen Sie bei Verdacht auf TVT oder LE und einer Verzögerung der Bildgebung von >4 Stunden sofort mit einer interimistischen Antikoagulation, noch bevor die Laborergebnisse (Nierenfunktion, Gerinnung) vorliegen.