Venöse Thromboembolie (VTE): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik von TVT und LE basiert auf dem 2-Level Wells-Score und der D-Dimer-Testung (altersadaptiert ab 50 Jahren).
- •Apixaban oder Rivaroxaban sind die Antikoagulantien der ersten Wahl bei bestätigter proximaler TVT oder LE.
- •Die Standardtherapiedauer der Antikoagulation beträgt mindestens 3 Monate.
- •Eine systemische Thrombolyse ist bei Lungenembolie nur bei hämodynamischer Instabilität indiziert.
- •Ein routinemäßiges Thrombophilie- oder Tumor-Screening bei unprovozierter VTE ohne spezifische Symptome wird nicht empfohlen.
Hintergrund
Die venöse Thromboembolie (VTE) umfasst die tiefe Venenthrombose (TVT) und die Lungenembolie (LE). Eine korrekte und zügige Diagnostik ist entscheidend, um potenziell fatale Verläufe zu verhindern. Die NICE-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen für die Diagnostik, medikamentöse Therapie und Langzeitversorgung.
Diagnostik der tiefen Venenthrombose (TVT)
Bei Verdacht auf eine TVT sollte zunächst die klinische Wahrscheinlichkeit mittels des 2-Level Wells-Scores für TVT abgeschätzt werden.
| Klinisches Merkmal | Punkte |
|---|---|
| Aktive Krebserkrankung (Behandlung laufend, innerhalb 6 Monate oder palliativ) | 1 |
| Paralyse, Parese oder kürzliche Gipsruhigstellung der Beine | 1 |
| Kürzlich >3 Tage bettlägerig oder große OP in den letzten 12 Wochen | 1 |
| Lokalisierter Druckschmerz im Verlauf des tiefen Venensystems | 1 |
| Gesamtes Bein geschwollen | 1 |
| Wadenumfang >3 cm größer als asymptomatische Seite | 1 |
| Eindrückbares Ödem (nur am symptomatischen Bein) | 1 |
| Kollaterale oberflächliche Venen (keine Varizen) | 1 |
| Frühere dokumentierte TVT | 1 |
| Alternative Diagnose mindestens so wahrscheinlich wie TVT | -2 |
Auswertung:
- TVT wahrscheinlich (≥ 2 Punkte): Proximaler Beinvenen-Ultraschall (Ergebnis innerhalb von 4 Stunden). Falls negativ: D-Dimer-Test.
- TVT unwahrscheinlich (≤ 1 Punkt): D-Dimer-Test (Ergebnis innerhalb von 4 Stunden). Falls positiv: Ultraschall.
Diagnostik der Lungenembolie (LE)
Bei Verdacht auf eine LE kommt der 2-Level Wells-Score für LE zum Einsatz. Bei sehr geringem klinischem Verdacht kann vorab die PERC-Regel (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) angewendet werden, um weitere Diagnostik zu vermeiden (nicht validiert bei COVID-19).
| Klinisches Merkmal | Punkte |
|---|---|
| Klinische Zeichen und Symptome einer TVT | 3 |
| Alternative Diagnose weniger wahrscheinlich als LE | 3 |
| Herzfrequenz > 100 Schläge/Minute | 1,5 |
| Immobilisation > 3 Tage oder OP in den letzten 4 Wochen | 1,5 |
| Frühere TVT/LE | 1,5 |
| Hämoptyse | 1 |
| Malignom (unter Therapie, in den letzten 6 Monaten behandelt oder palliativ) | 1 |
Auswertung:
- LE wahrscheinlich (> 4 Punkte): Sofortige CT-Pulmonalisangiographie (CTPA). Alternativ: V/Q-SPECT.
- LE unwahrscheinlich (≤ 4 Punkte): D-Dimer-Test. Falls positiv: CTPA.
Hinweis zur D-Dimer-Testung: Bei Patienten über 50 Jahren sollte ein altersadaptierter D-Dimer-Grenzwert erwogen werden.
Antikoagulationstherapie
Wenn sich die bildgebende Diagnostik um mehr als 4 Stunden verzögert, muss eine interimistische therapeutische Antikoagulation begonnen werden.
Bei bestätigter proximaler TVT oder LE wird eine Antikoagulation für mindestens 3 Monate empfohlen.
| Patientengruppe | Therapie der 1. Wahl | Alternativen / Bemerkung |
|---|---|---|
| Standardpatienten | Apixaban oder Rivaroxaban | LMWH (≥5 Tage) gefolgt von Dabigatran/Edoxaban ODER LMWH + VKA |
| Niereninsuffizienz (CrCl 15-50 ml/min) | Apixaban, Rivaroxaban oder LMWH | Dosisanpassungen beachten; Dabigatran/Edoxaban nur wenn CrCl ≥30 ml/min |
| Terminales Nierenversagen (CrCl <15 ml/min) | LMWH oder UFH | LMWH/UFH + VKA |
| Aktive Krebserkrankung | DOAK (Apixaban, Rivaroxaban etc.) | Therapiedauer 3-6 Monate. Alternativ: LMWH allein oder LMWH + VKA |
| Triple-positives Antiphospholipid-Syndrom | LMWH + VKA | DOAKs sind hier nicht indiziert |
| LE mit hämodynamischer Instabilität | Kontinuierliche UFH-Infusion | Systemische Thrombolyse erwägen |
Sekundärprävention und Langzeittherapie
Nach 3 Monaten (bzw. 3-6 Monaten bei aktiver Krebserkrankung) muss die Therapie reevaluiert werden:
- Provozierte VTE: Absetzen erwägen, wenn der auslösende Faktor nicht mehr besteht.
- Unprovozierte VTE: Fortführung über 3 Monate hinaus erwägen. Das Blutungsrisiko (z.B. mittels HAS-BLED-Score) muss gegen das Rezidivrisiko abgewogen werden. Bei HAS-BLED ≥ 4 Absetzen diskutieren.
- Ablehnung von Antikoagulantien: Falls Patienten eine fortgesetzte Antikoagulation ablehnen, kann Aspirin (75 mg oder 150 mg täglich) erwogen werden.
Thrombolyse und mechanische Interventionen
- Systemische Thrombolyse: Nur bei LE mit hämodynamischer Instabilität. Nicht bei hämodynamisch stabilen Patienten anbieten.
- Kathetergesteuerte Thrombolyse: Kann bei symptomatischer iliofemoraler TVT erwogen werden (Symptome <14 Tage, guter Funktionsstatus, Lebenserwartung >1 Jahr, niedriges Blutungsrisiko).
- Vena-Cava-Filter (IVC-Filter): Nicht routinemäßig anbieten. Nur erwägen, wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist oder eine LE unter therapeutischer Antikoagulation auftritt.
Thrombophilie-Screening und Tumorsuche
- Tumorsuche: Bei unprovozierter VTE ohne spezifische klinische Symptome oder Zeichen keine erweiterte Tumorsuche durchführen (Basisdiagnostik: Anamnese, körperliche Untersuchung, Basislabor, Röntgen-Thorax).
- Thrombophilie-Screening: Nicht bei provozierter VTE oder wenn die Antikoagulation dauerhaft fortgeführt wird. Testung auf Antiphospholipid-Antikörper oder hereditäre Thrombophilie nur erwägen bei unprovozierter VTE, wenn ein Absetzen der Antikoagulation geplant ist (bei hereditärer Thrombophilie zusätzlich positive Familienanamnese erforderlich).
💡Praxis-Tipp
Beginnen Sie sofort mit einer interimistischen therapeutischen Antikoagulation, wenn sich die bildgebende Diagnostik (Ultraschall oder CTPA) um mehr als 4 Stunden verzögert. Nutzen Sie bei Patienten über 50 Jahren altersadaptierte D-Dimer-Grenzwerte, um unnötige Bildgebung zu vermeiden.