Psychose bei Kindern & Jugendlichen: NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Bei Verdacht auf eine Psychose oder bei einer Erstepisode ist eine sofortige Überweisung an spezialisierte Dienste (z.B. CAMHS) zwingend erforderlich.
- •Antipsychotika dürfen bei lediglich attenuierten Symptomen ohne gesicherte Psychose-Diagnose nicht präventiv eingesetzt werden.
- •Die Therapie der Erstepisode besteht aus einer Kombination von oralen Antipsychotika und psychologischen Interventionen (Familientherapie und CBT).
- •Vor und während der Antipsychotika-Gabe ist ein strenges Monitoring von metabolischen, kardiovaskulären und endokrinen Parametern durchzuführen.
- •Clozapin ist bei Therapieresistenz nach zwei adäquaten Versuchen mit unterschiedlichen Antipsychotika indiziert.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie CG155 behandelt die Erkennung und das Management von Psychosen und Schizophrenie bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren. Da der Beginn einer Schizophrenie im Kindes- oder Jugendalter oft mit einer schlechteren Prognose einhergeht, sind eine frühzeitige Diagnostik und eine multimodale Therapie essenziell.
Mögliche Psychose und Prodromalphase
Wenn ein Kind oder Jugendlicher transiente oder attenuierte psychotische Symptome aufweist, muss eine sofortige Überweisung an einen spezialisierten psychiatrischen Dienst erfolgen.
- Keine Antipsychotika: Medikamente dürfen nicht zur Behandlung von Symptomen eingesetzt werden, die nicht für eine Psychose-Diagnose ausreichen, oder um das Risiko einer Psychose zu senken.
- Psychologische Therapie: Es sollte individuelle kognitive Verhaltenstherapie (CBT) mit oder ohne Familientherapie erwogen werden.
- Monitoring: Wenn keine klare Diagnose gestellt werden kann, sollten Symptome und Funktionsniveau für bis zu 3 Jahre regelmäßig überwacht werden.
Erstepisode einer Psychose
Bei anhaltenden psychotischen Symptomen (Dauer von 4 Wochen oder länger) ist eine dringliche Überweisung erforderlich. Antipsychotika sollten in der Primärversorgung nicht begonnen werden, es sei denn in direkter Absprache mit einem Kinder- und Jugendpsychiater.
Das multidisziplinäre Assessment muss folgende Bereiche abdecken:
- Psychiatrische und medizinische Anamnese (inkl. körperlicher Untersuchung zum Ausschluss organischer Ursachen)
- Psychosoziale Faktoren, Entwicklung und Trauma-Historie
- Körperliche Gesundheit (Gewicht, Ernährung, Bewegung)
- Bildung und familiäres Umfeld
Therapie der Erstepisode
Die Standardbehandlung besteht aus:
- Oralen Antipsychotika
- Psychologischen Interventionen (Familientherapie kombiniert mit Einzel-CBT)
Pharmakotherapie und Monitoring
Die Wahl des Antipsychotikums muss gemeinsam mit dem Patienten und den Eltern getroffen werden. Dabei müssen Nebenwirkungen (metabolisch, extrapyramidal, kardiovaskulär, hormonell) detailliert besprochen werden.
| Medikament / Strategie | Indikation / Bemerkung | Evidenz / Empfehlung |
|---|---|---|
| Olanzapin | Erfordert Aufklärung über hohes Risiko für schnelle Gewichtszunahme. | Strenge Indikationsstellung |
| Aripiprazol | Für Jugendliche (15-17 Jahre), wenn Risperidon kontraindiziert ist. | Empfohlen |
| Loading Dose | Schnelle Neuroleptisierung mit hohen Dosen. | Kontraindiziert |
| Kombinationstherapie | Gleichzeitige Gabe mehrerer Antipsychotika. | Nur kurzzeitig bei Umstellung |
Baseline-Untersuchungen und Monitoring
Vor und während der Therapie mit Antipsychotika ist ein striktes Monitoring erforderlich:
| Parameter | Vor Therapiebeginn | Woche 1-6 | Woche 12 | Danach |
|---|---|---|---|---|
| Gewicht & BMI | Ja | Wöchentlich | Ja | Alle 6 Monate |
| Bauchumfang | Ja | Nein | Nein | Alle 6 Monate |
| Puls & Blutdruck | Ja | Nein | Ja | Alle 6 Monate |
| Nüchtern-Glukose / HbA1c | Ja | Nein | Ja | Alle 6 Monate |
| Blutlipide & Prolaktin | Ja | Nein | Ja | Alle 6 Monate |
| EKG | Bei Risikofaktoren* | Nein | Nein | Bei Bedarf |
*Risikofaktoren für EKG: Vorgabe der Fachinformation, kardiovaskuläre Erkrankungen in der Eigen-/Familienanamnese, stationäre Aufnahme.
Psychologische Interventionen
Psychologische Therapien müssen an den Entwicklungsstand und die kognitiven Fähigkeiten angepasst werden.
| Intervention | Dauer / Umfang | Fokus |
|---|---|---|
| Familientherapie | 3 Monate bis 1 Jahr (mind. 10 Sitzungen) | Problemlösung, Krisenmanagement, Edukation |
| CBT (Einzel) | Mindestens 16 Sitzungen | Symptomverständnis, Coping-Strategien, Stressreduktion |
| Kunsttherapien | Gruppenformat | Linderung von Negativsymptomen, kreativer Ausdruck |
Nicht routinemäßig empfohlen werden unspezifische Beratung (Counselling), reine Adhärenz-Therapie oder isoliertes Social Skills Training.
Krisenintervention und stationäre Behandlung
- Zeitfenster: Bei Überweisung in einer Krise muss die Vorstellung innerhalb von 4 Stunden erfolgen.
- Vermeidung von Aufnahmen: Home-Treatment und die Unterstützung im häuslichen Umfeld haben Vorrang.
- Rapid Tranquillisation: Besondere Vorsicht gilt bei hochpotenten Antipsychotika (wie Haloperidol) bei Kindern und Jugendlichen, da ein stark erhöhtes Risiko für akute dystone Reaktionen besteht.
Therapieresistenz (Stufenschema)
Wenn die Erkrankung nicht ausreichend auf die Behandlung anspricht, ist folgendes Vorgehen indiziert:
| Stufe | Maßnahme | Kriterien |
|---|---|---|
| 1 | Diagnose & Adhärenz prüfen | Wurde das Medikament in adäquater Dosis/Dauer eingenommen? Komorbiditäten (Substanzabusus)? |
| 2 | Clozapin | Indiziert nach sequenziellem Einsatz von mind. 2 verschiedenen Antipsychotika (jeweils 6-8 Wochen in adäquater Dosis). |
| 3 | Clozapin-Augmentation | Bei Non-Response auf optimierte Clozapin-Dosis: Multidisziplinäres Review und Zugabe eines zweiten Antipsychotikums (Trial für 8-10 Wochen). |
💡Praxis-Tipp
Beginnen Sie bei Kindern und Jugendlichen niemals eine antipsychotische Therapie ohne vorherige Bestimmung der metabolischen Baseline-Parameter (Gewicht, HbA1c, Lipide). Warnen Sie Patienten und Eltern aktiv vor der schnellen Gewichtszunahme, insbesondere bei der Verordnung von Olanzapin.