Kardiovaskuläre Prävention & Lipidsenkung: NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •QRISK3 ist das empfohlene Tool zur Risikobewertung bei Personen von 25 bis 84 Jahren ohne bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankung.
- •Für die Primärprävention wird Atorvastatin 20 mg ab einem 10-Jahres-CVD-Risiko von ≥ 10 % empfohlen (Ziel: > 40 % Non-HDL-Reduktion).
- •In der Sekundärprävention ist Atorvastatin 80 mg der Standard (Ziel: LDL ≤ 2,0 mmol/l oder Non-HDL ≤ 2,6 mmol/l).
- •Aspirin wird zur routinemäßigen Primärprävention nicht mehr empfohlen.
- •Bei Statin-Unverträglichkeit oder Verfehlen der Zielwerte ist Ezetimib die erste Eskalationsstufe.
Hintergrund
Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) sind weltweit die führende Todesursache. Die vorliegende NICE-Leitlinie (NG238) definiert evidenzbasierte Strategien zur Risikobewertung und Risikoreduktion, insbesondere durch Lebensstiländerungen und medikamentöse Lipidsenkung.
Risikobewertung
Für die Primärprävention in der Hausarztpraxis soll eine systematische Strategie zur Identifizierung von Hochrisikopatienten angewendet werden. Das empfohlene Instrument hierfür ist der QRISK3-Score.
| Patientengruppe | Empfohlenes Vorgehen | Bemerkung |
|---|---|---|
| 25-84 Jahre ohne CVD | QRISK3 | Auch bei Typ-2-Diabetes anwenden |
| Typ-1-Diabetes | Kein Risikoscore | Gelten primär als Hochrisikopatienten |
| CKD (eGFR < 60) | Kein Risikoscore | Gelten primär als Hochrisikopatienten |
| Familiäre Hypercholesterinämie | Kein Risikoscore | Gelten primär als Hochrisikopatienten |
| ≥ 85 Jahre | Klinische Einschätzung | Erhöhtes Risiko allein durch das Alter |
Hinweis: Risikoscores können das tatsächliche Risiko bei bestimmten Gruppen unterschätzen (z. B. bei schwerer psychischer Erkrankung, Autoimmunerkrankungen, HIV-Therapie oder kürzlichem Rauchstopp).
Lebensstil-Interventionen
Vor dem Beginn einer medikamentösen Therapie sollten immer Lebensstiländerungen diskutiert und optimiert werden:
- Ernährung: Gesamtfettaufnahme ≤ 30 % der Gesamtenergie, gesättigte Fette ≤ 7 %. Gesättigte Fette durch einfach und mehrfach ungesättigte Fette (z. B. Olivenöl, Rapsöl) ersetzen.
- Körperliche Aktivität: Aerobes und muskelstärkendes Training gemäß den nationalen Richtlinien.
- Gewichtsmanagement: Adäquate Interventionen bei Übergewicht oder Adipositas.
- Raucherentwöhnung: Allen rauchenden Patienten Unterstützung anbieten.
- Pflanzenstanole/-sterole: Sollen zur CVD-Prävention nicht empfohlen werden.
Medikamentöse Therapie: Primär- und Sekundärprävention
Die medikamentöse Prävention stützt sich primär auf Statine. Aspirin soll zur routinemäßigen Primärprävention nicht mehr angeboten werden.
| Prävention | Standard-Medikation | Zielwert | Indikation |
|---|---|---|---|
| Primär | Atorvastatin 20 mg | > 40 % Reduktion des Non-HDL-Cholesterins | QRISK3 ≥ 10 %, Typ-1-Diabetes (> 40 J. o. > 10 J. Dauer), CKD |
| Sekundär | Atorvastatin 80 mg | LDL ≤ 2,0 mmol/l oder Non-HDL ≤ 2,6 mmol/l | Bekannte CVD (Dosisreduktion bei Interaktionen/Nebenwirkungsrisiko) |
Besonderheit bei akutem Koronarsyndrom: Die Statintherapie darf nicht verzögert werden. Ein vollständiges Lipidprofil ist bei Aufnahme und 2-3 Monate nach Therapiestart zu erheben.
Therapieeskalation und Alternativen
Wird der Zielwert unter der maximal tolerierten Statindosis nicht erreicht, ist eine Eskalation indiziert.
- Ezetimib: Erste Wahl bei Statin-Unverträglichkeit oder als Kombinationstherapie, wenn Zielwerte unter Statinen verfehlt werden.
- Weitere Optionen: Alirocumab, Evolocumab, Inclisiran oder Bempedoinsäure (jeweils in Kombination mit Ezetimib) gemäß spezifischen NICE-Technologiebewertungen.
Folgende Therapien sollen zur CVD-Prävention nicht routinemäßig eingesetzt werden:
| Wirkstoffklasse | Empfehlung | Ausnahme |
|---|---|---|
| Fibrate | Nicht routinemäßig anbieten | - |
| Nikotinsäure | Nicht anbieten | - |
| Gallensäurebinder | Nicht anbieten | - |
| Omega-3-Fettsäuren | Nicht anbieten | Icosapent-Ethyl bei spezifischer Indikation (erhöhte Triglyceride) |
Diagnostik und Monitoring
Vor dem Start einer Statintherapie müssen sekundäre Ursachen einer Dyslipidämie (z. B. unkontrollierter Diabetes, Hypothyreose, Lebererkrankungen) ausgeschlossen werden.
| Parameter | Zeitpunkt | Bemerkung |
|---|---|---|
| Lipidprofil | Vor Therapie, 2-3 Monate nach Start/Dosisänderung, jährlich | Komplettes Profil (Gesamt, HDL, Non-HDL, Triglyceride) |
| Transaminasen (ALT/AST) | Vor Therapie, 2-3 Monate nach Start, nach 12 Monaten | Therapieausschluss erst bei > 3x oberer Normwert |
| Creatinkinase (CK) | Nur bei muskulären Symptomen | Nicht routinemäßig bei asymptomatischen Patienten messen |
Bei muskulären Symptomen und einer CK < 5x des oberen Normwerts ist ein statinbedingter Ursprung unwahrscheinlich. Bei Werten > 5x Normwert nach 7 Tagen kontrollieren; bleibt der Wert erhöht, darf keine Statintherapie begonnen werden.
💡Praxis-Tipp
Messen Sie die Creatinkinase (CK) unter Statintherapie nicht routinemäßig bei asymptomatischen Patienten. Klären Sie Patienten proaktiv darüber auf, dass das Risiko für schwere muskuläre Nebenwirkungen (Rhabdomyolyse) extrem gering ist.