Familiäre Hypercholesterinämie: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Ein Verdacht auf FH besteht bei einem Gesamtcholesterin > 7,5 mmol/l oder vorzeitiger KHK (< 60 Jahre) in der Eigen- oder Familienanamnese.
- •Die klinische Diagnose erfolgt über die Simon-Broome- oder DLCN-Kriterien und sollte durch eine DNA-Testung gesichert werden.
- •Ein Kaskadenscreening mittels DNA-Testung bei Verwandten 1. bis 3. Grades ist essenziell zur Identifikation weiterer Betroffener.
- •Therapie der Wahl bei Erwachsenen sind hochintensive Statine mit dem Ziel einer LDL-C-Senkung um mindestens 50 %.
- •Bei Kindern sollte eine Statintherapie in der Regel bis zum 10. Lebensjahr begonnen werden.
- •Statine müssen 3 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.
Hintergrund
Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist ein genetischer Defekt, der zu stark erhöhten Cholesterinwerten ab der Geburt und vorzeitiger Atherosklerose führt. Unbehandelt besteht ein hohes Risiko für eine vorzeitige koronare Herzkrankheit (KHK). Man unterscheidet die häufigere heterozygote Form und die seltene, schwerwiegende homozygote Form.
Diagnostik und Fallfindung
Ein Verdacht auf FH sollte bei Erwachsenen geäußert werden bei:
- Gesamtcholesterin > 7,5 mmol/l ODER
- Eigen- oder Familienanamnese einer vorzeitigen KHK (Ereignis vor dem 60. Lebensjahr bei Indexpatient oder Verwandten 1. Grades).
Für die systematische Suche in Primärversorgungsdaten gelten folgende Schwellenwerte für das Gesamtcholesterin:
| Altersgruppe | Gesamtcholesterin |
|---|---|
| < 30 Jahre | > 7,5 mmol/l |
| ≥ 30 Jahre | > 9,0 mmol/l |
Die klinische Diagnose wird mittels Simon-Broome-Kriterien oder Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) Score gestellt. Bei Erfüllung der Kriterien (Simon Broome "möglich/definitiv" oder DLCN > 5) erfolgt die Überweisung zur DNA-Testung.
Wichtig: Sekundäre Ursachen der Hypercholesterinämie müssen vorher ausgeschlossen werden. Kardiovaskuläre Risiko-Scores (z. B. QRISK2, Framingham) dürfen nicht verwendet werden, da das Risiko bei FH per se hoch ist.
Ein Verdacht auf die schwere homozygote FH besteht bei folgenden Werten:
| Patientengruppe | LDL-C Konzentration |
|---|---|
| Kinder & Jugendliche | > 11 mmol/l |
| Erwachsene | > 13 mmol/l |
Kaskadenscreening
Nach genetischer Sicherung der FH muss ein Kaskadenscreening mittels DNA-Testung bei biologischen Verwandten 1., 2. und (wenn möglich) 3. Grades durchgeführt werden. Dies dient der frühzeitigen Identifikation und Behandlung betroffener Familienmitglieder.
Medikamentöse Therapie bei Erwachsenen
Die medikamentöse Therapie ist lebenslang erforderlich. Vor Therapiebeginn sollten die Leber- und Muskelenzyme (Transaminasen, CK) bestimmt werden.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Hochintensives Statin | Ziel: LDL-C-Reduktion > 50 % vom Ausgangswert |
| 2 | Ezetimib-Monotherapie | Bei Statin-Kontraindikation oder -Intoleranz |
| 3 | Statin + Ezetimib | Bei unzureichender LDL-C-Kontrolle unter maximal tolerierter Statindosis |
| 4 | Gallensäurebinder / Fibrate | Durch Spezialisten bei Intoleranz gegenüber Statinen/Ezetimib |
Therapie bei Kindern und Jugendlichen
- Überweisung an einen pädiatrischen FH-Spezialisten.
- Eine Statintherapie sollte in der Regel bis zum 10. Lebensjahr (oder bei Diagnose danach zum frühestmöglichen Zeitpunkt) begonnen werden.
- Routinemäßige Überwachung von Wachstum und Pubertätsentwicklung wird empfohlen.
Lebensstilinterventionen
Lebensstilmaßnahmen sind ein wichtiger Bestandteil, ersetzen jedoch nicht die medikamentöse Therapie:
- Ernährung: Gesamtfett < 30 % der Energie, gesättigte Fette < 10 %, Cholesterin < 300 mg/Tag. Mindestens 5 Portionen Obst/Gemüse täglich und 2 Portionen Fisch pro Woche.
- Körperliche Aktivität: Gemäß nationalen Richtlinien für die Allgemeinbevölkerung.
- Rauchen: Dringende Empfehlung zum Rauchstopp aufgrund des ohnehin stark erhöhten KHK-Risikos.
Schwangerschaft und Kontrazeption
- Statine und andere systemisch resorbierte Lipidsenker müssen 3 Monate vor einer geplanten Konzeption abgesetzt werden.
- Bei ungeplanter Schwangerschaft unter Statinen: Therapie sofort absetzen und Überweisung zur fetalen Beurteilung.
- Während der Stillzeit sind Gallensäurebinder (Resine) die einzige zugelassene lipidsenkende Therapie.
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie keine kardiovaskulären Risiko-Scores (wie QRISK2 oder Framingham). Diese Patienten weisen per se bereits ein sehr hohes Risiko auf. Denken Sie zudem daran, Frauen im gebärfähigen Alter darauf hinzuweisen, dass Statine 3 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden müssen.