Familiäre Hypercholesterinämie: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist eine genetisch bedingte Stoffwechselstörung, die durch stark erhöhte Cholesterinwerte im Blut gekennzeichnet ist. Sie führt unbehandelt zu einem hohen Risiko für frühzeitige atherosklerotische Erkrankungen wie die koronare Herzkrankheit.
Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt. Die meisten Betroffenen weisen eine heterozygote Form auf, während die homozygote Form sehr selten ist und bereits im Kindesalter zu schweren kardiovaskulären Komplikationen führt.
Die NICE-Leitlinie CG71 liefert umfassende Empfehlungen zur Identifikation, Diagnostik und Behandlung der FH. Ein besonderer Fokus liegt dabei auf dem Kaskadenscreening zur frühzeitigen Erkennung betroffener Familienmitglieder.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie CG71 formuliert folgende Kernempfehlungen:
Diagnostik und Fallfindung
Die Leitlinie empfiehlt, eine FH bei Erwachsenen mit einem Gesamtcholesterin über 7,5 mmol/l oder einer familiären Vorbelastung für vorzeitige koronare Herzkrankheit (Ereignis vor dem 60. Lebensjahr) in Betracht zu ziehen. Vor der Diagnosestellung wird empfohlen, sekundäre Ursachen einer Hypercholesterinämie auszuschließen.
Für die klinische Diagnose in der Primärversorgung wird die Nutzung der Simon-Broome-Kriterien oder der Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) Kriterien empfohlen. Bei Erfüllung der Kriterien für eine mögliche oder definitive FH sollte eine Überweisung an einen Spezialisten zur DNA-Testung erfolgen.
Es wird explizit davon abgeraten, kardiovaskuläre Risiko-Scores wie QRISK2 oder Framingham zu verwenden. Patienten mit FH weisen genetisch bedingt bereits ein hohes Risiko auf, welches durch diese Scores unterschätzt würde.
Kaskadenscreening
Laut Leitlinie wird ein Kaskadenscreening mittels DNA-Testung empfohlen, um betroffene Verwandte ersten, zweiten und nach Möglichkeit dritten Grades zu identifizieren. Hierfür wird eine Überweisung an einen Spezialisten mit Expertise in FH empfohlen.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie der FH ist laut Leitlinie lebenslang erforderlich. Als Erstlinientherapie für Erwachsene wird empfohlen:
-
Ein hochintensives Statin mit den geringsten Anschaffungskosten
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Ziel ist eine Reduktion des LDL-Cholesterins um mindestens 50 % vom Ausgangswert
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Dosissteigerung bis zur maximal zugelassenen oder tolerierten Dosis
Bei Kontraindikationen, Statin-Intoleranz oder unzureichender LDL-Senkung wird Ezetimib als Monotherapie oder in Kombination mit einem Statin empfohlen. Bei unzureichender Kontrolle oder sehr hohem Risiko wird eine Überweisung an einen Spezialisten zur weiteren Therapieplanung (z. B. Gallensäurebinder, Fibrate) empfohlen.
Für Kinder und Jugendliche wird eine Überweisung an einen pädiatrischen FH-Spezialisten empfohlen. Eine Statintherapie sollte in der Regel bis zum 10. Lebensjahr in Erwägung gezogen werden.
Schwangerschaft und Kontrazeption
Die Leitlinie betont, dass lipidsenkende Medikamente bei Kinderwunsch oder während der Schwangerschaft wegen des Risikos fetaler Anomalien nicht eingenommen werden dürfen. Es wird empfohlen, die Therapie drei Monate vor einer geplanten Empfängnis zu beenden.
Während der Stillzeit gelten Gallensäurebinder (Resine) als einzige erwägbare medikamentöse Option.
Monitoring
Es wird eine strukturierte, mindestens jährliche Kontrolluntersuchung für alle Patienten mit FH empfohlen. Zudem sollte bei Erwachsenen ein Ausgangs-EKG in Betracht gezogen werden.
Dosierung
Die Leitlinie definiert hochintensive Statine anhand der folgenden Dosierungen, die eine signifikante Reduktion des LDL-Cholesterins bewirken können:
| Wirkstoff | Dosierung | Intensität |
|---|---|---|
| Atorvastatin | 20-80 mg | Hochintensiv |
| Rosuvastatin | 10-40 mg | Hochintensiv |
Für Kinder und Jugendliche wird empfohlen, die Dosierungen gemäß dem "British National Formulary (BNF) for children" zu wählen.
Kontraindikationen
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Schwangerschaft: Statine und andere systemisch resorbierte Lipidsenker sind während der Schwangerschaft und bei Kinderwunsch kontraindiziert.
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Kombinationstherapie: Gemfibrozil und Statine dürfen laut Leitlinie nicht zusammen angewendet werden, da ein erhöhtes Risiko für muskelbezogene Nebenwirkungen (einschließlich Rhabdomyolyse) besteht.
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LDL-Apherese: Bei Patienten, die mit einer LDL-Apherese behandelt werden, dürfen keine ACE-Hemmer eingesetzt werden. Diese sollten durch Angiotensin-Rezeptor-Blocker ersetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie gängige kardiovaskuläre Risiko-Scores wie QRISK2 oder Framingham anzuwenden, da diese das tatsächliche Risiko systematisch unterschätzen würden. Zudem wird betont, dass das Fehlen klinischer Zeichen wie Sehnenxanthome eine FH-Diagnose keinesfalls ausschließt.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie sollte bei Erwachsenen mit einem Gesamtcholesterin von über 7,5 mmol/l an eine FH gedacht werden. Auch eine familiäre Vorbelastung für vorzeitige koronare Herzkrankheiten vor dem 60. Lebensjahr ist ein wichtiger Warnhinweis.
In der Primärversorgung wird die Anwendung der Simon-Broome-Kriterien oder der Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) Kriterien empfohlen. Bei Erfüllung der Kriterien für eine mögliche oder definitive FH sollte eine Überweisung zur DNA-Testung erfolgen.
Die Leitlinie empfiehlt als Therapieziel eine Reduktion des LDL-Cholesterins um mindestens 50 % im Vergleich zum Ausgangswert vor Behandlungsbeginn. Hierfür wird primär der Einsatz hochintensiver Statine empfohlen.
Es wird empfohlen, eine Statintherapie bei Kindern mit FH in der Regel bis zum 10. Lebensjahr in Erwägung zu ziehen. Die Einleitung sollte durch einen pädiatrischen Spezialisten für Lipidstoffwechselstörungen erfolgen.
Nein, die Leitlinie rät dringend davon ab. Lipidsenkende Medikamente sollten wegen des Risikos für fetale Fehlbildungen bereits drei Monate vor einer geplanten Empfängnis abgesetzt werden.
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Quelle: CG71: Familial hypercholesterolaemia: identification and management (NICE, 2008). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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