Rezidivierende Harnwegsinfekte: Prophylaxe-Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Vaginale Östrogene sind eine effektive Prophylaxe für peri- und postmenopausale Frauen; systemische HRT wird nicht empfohlen.
- •Methenaminhippurat gilt als gleichwertige, nicht-antibiotische Alternative zur täglichen Antibiotikaprophylaxe.
- •Eine Antibiotikaprophylaxe (Single-Dose oder täglich) sollte erst nach Ausschöpfen nicht-antibiotischer Maßnahmen erwogen werden.
- •Tägliche Antibiotikaprophylaxen müssen mindestens alle 6 Monate reevaluiert werden.
- •D-Mannose und Cranberry-Produkte können als Selbsthilfemaßnahmen versucht werden, wobei der Zuckergehalt zu beachten ist.
Hintergrund
Rezidivierende Harnwegsinfekte (HWI) umfassen sowohl untere als auch obere Harnwegsinfekte (akute Pyelonephritis) und können durch Rückfälle (gleicher Erreger) oder Reinfektionen (neuer Erreger) entstehen. Sie treten besonders häufig bei Frauen sowie bei Transmännern und nicht-binären Personen mit weiblichem Harnsystem auf.
| Patientengruppe | Definition eines rezidivierenden HWI |
|---|---|
| Erwachsene | $\ge$ 2 Episoden in den letzten 6 Monaten ODER $\ge$ 3 Episoden in den letzten 12 Monaten |
| Kinder < 16 Jahre | $\ge$ 2 Episoden oberer HWI ODER 1 oberer + $\ge$ 1 unterer HWI ODER $\ge$ 3 Episoden unterer HWI |
Indikationen zur Überweisung
Eine Überweisung oder das Einholen fachärztlichen Rats ist in folgenden Fällen zwingend empfohlen:
- Männer (sowie Transfrauen/nicht-binäre Personen mit männlichem Urogenitalsystem) $\ge$ 16 Jahre
- Rezidivierende obere HWI
- Rezidivierende untere HWI mit unbekannter Ursache
- Schwangere
- Kinder und Jugendliche < 16 Jahre
- Verdacht auf Krebserkrankungen
- Zustand nach geschlechtsangleichenden Operationen mit struktureller Veränderung der Urethra
Stufenschema der Prophylaxe
Die Prophylaxe sollte stufenweise erfolgen, um den Einsatz von Antibiotika und die Entwicklung von Resistenzen zu minimieren.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Verhaltensmaßnahmen & Selbsthilfe | Trinkmenge, Hygiene, D-Mannose, Cranberry |
| 2 | Vaginale Östrogene | Bei peri-/postmenopausalen Personen |
| 3 | Single-Dose Antibiotikaprophylaxe | Bei identifizierbaren Triggern (z. B. postkoital) |
| 4 | Methenaminhippurat | Nicht-antibiotische Alternative zur Dauerprophylaxe |
| 5 | Tägliche Antibiotikaprophylaxe | Letzte Option, Reevaluation alle 6 Monate |
Selbsthilfe und Verhaltensmaßnahmen
Patienten sollten über Verhaltens- und Hygienemaßnahmen aufgeklärt werden. Als Selbsthilfemaßnahmen können D-Mannose oder Cranberry-Produkte ausprobiert werden.
- Wichtig: Patienten müssen auf den Zuckergehalt dieser Produkte hingewiesen werden.
- Für Probiotika (Laktobazillen) ist die Evidenz zur HWI-Prophylaxe derzeit nicht schlüssig.
Vaginale Östrogene
Für Personen in oder nach der Menopause sollten vaginale Östrogene (Creme, Gel, Tablette, Pessar oder Ring) erwogen werden, wenn Verhaltensmaßnahmen nicht ausreichen.
- Die Behandlung sollte innerhalb von 12 Monaten (oder früher) überprüft werden.
- Systemische Hormonersatztherapie (HRT) darf nicht spezifisch zur Reduktion von rezidivierenden HWI angeboten werden.
Methenaminhippurat
Methenaminhippurat ist ein Antiseptikum und eine Alternative zur täglichen Antibiotikaprophylaxe. Es kann erwogen werden, wenn Östrogene oder Single-Dose-Antibiotika nicht wirksam oder nicht anwendbar sind.
- Interaktionen: Rezeptfreie Sachets zur Urinalkalisierung (z. B. Kaliumcitrat oder Natriumcitrat) dürfen nicht gleichzeitig eingenommen werden, da sie die Wirksamkeit von Methenaminhippurat aufheben.
- Kontrolle: Review innerhalb der ersten 6 Monate, danach alle 12 Monate.
Antibiotikaprophylaxe
Eine Antibiotikaprophylaxe sollte erst nach Ausschöpfen aller anderen Maßnahmen erfolgen. Vorab muss ein akuter HWI adäquat behandelt worden sein.
Single-Dose Prophylaxe
Wenn ein eindeutiger Trigger (z. B. Geschlechtsverkehr) bekannt ist, sollte eine einmalige Dosis eines Antibiotikums bei Exposition eingenommen werden.
Tägliche Prophylaxe
Eine tägliche Gabe erfordert eine strenge Indikationsstellung unter Berücksichtigung von Vorbefunden (Kulturen, Resistenzen).
- Reevaluation: Mindestens alle 6 Monate. Dabei muss ein Absetzen, Fortführen oder Wechseln der Medikation besprochen werden.
Medikamentöse Auswahl (Erwachsene $\ge$ 16 Jahre)
Die Auswahl sollte idealerweise nach aktueller Kultur und Antibiogramm erfolgen.
| Wirkstoff | Dosierung (Prophylaxe) | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Methenaminhippurat | 1 g zweimal täglich | Antiseptikum. Off-Label bei oberen/komplizierten HWI. |
| Trimethoprim | 200 mg (Single-Dose) oder 100 mg (Nacht) | 1. Wahl. Kontraindiziert im 1. Trimenon der Schwangerschaft. |
| Nitrofurantoin | 100 mg (Single-Dose) oder 50-100 mg (Nacht) | 1. Wahl. Nur bei eGFR $\ge$ 45 ml/min. Am Ende der Schwangerschaft meiden. |
| Amoxicillin | 500 mg (Single-Dose) oder 250 mg (Nacht) | 2. Wahl. Off-Label zur Prophylaxe. |
| Cefalexin | 500 mg (Single-Dose) oder 125 mg (Nacht) | 2. Wahl. Off-Label zur Prophylaxe. |
💡Praxis-Tipp
Warnen Sie Patienten, die Methenaminhippurat einnehmen, ausdrücklich vor der gleichzeitigen Nutzung von rezeptfreien, urin-alkalisierenden Mitteln (z. B. Kaliumcitrat), da diese die antiseptische Wirkung im Urin aufheben. Überprüfen Sie bei der Verordnung von Nitrofurantoin stets die Nierenfunktion (eGFR > 45 ml/min erforderlich).