Rezidivierende HWI bei Frauen: AUA-Leitlinie 2025

Auf einen Blick

• Die Diagnose erfordert akute Symptome, Pyurie (>5 Leukozyten/Gesichtsfeld) und den Nachweis uropathogener Bakterien.
• Eine asymptomatische Bakteriurie (ASB) darf weder gescreent noch behandelt werden.
• Mittel der ersten Wahl sind Nitrofurantoin, Fosfomycin und Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) für maximal 7 Tage.
• Zur nicht-antibiotischen Prophylaxe werden Cranberry-Präparate, vaginale Östrogene und eine erhöhte Trinkmenge empfohlen.
• Zystoskopie und obere Bildgebung sind bei unkomplizierten Indexpatientinnen nicht routinemäßig indiziert.

Hintergrund

Die rezidivierende unkomplizierte Harnwegsinfektion (rUTI) bei Frauen ist eine häufige Erkrankung. Die aktuelle Leitlinie der American Urological Association (AUA) von 2025 fokussiert sich auf die Vermeidung von Antibiotikaresistenzen, die Reduktion von Kollateralschäden durch Übertherapie und die Verbesserung der Lebensqualität.

Definition der rUTI: Mindestens zwei Episoden einer akuten bakteriellen Zystitis innerhalb von sechs Monaten (oder drei Episoden innerhalb eines Jahres).

Diagnostik und Evaluation

Eine sorgfältige Diagnostik ist essenziell, um eine Überdiagnostik und unnötige Antibiotikagaben zu vermeiden.

• Anamnese und Untersuchung: Vollständige Anamnese und Beckenuntersuchung bei Erstvorstellung durchführen (Klinisches Prinzip).
• Urindiagnostik: Bei jeder symptomatischen Episode vor Therapiebeginn Urinstatus und Urinkultur mit Antibiogramm abnehmen (Moderate Empfehlung).
• Bildgebung: Zystoskopie und Bildgebung des oberen Harntrakts sind bei der unkomplizierten Indexpatientin nicht routinemäßig indiziert (Expertenmeinung).

Diagnosekriterium	Voraussetzung für rUTI-Diagnose
Symptome	Akut einsetzende Dysurie, Frequenz, Harndrang, Hämaturie
Entzündung	Pyurie (>5 Leukozyten/Gesichtsfeld im Urinsediment)
Erregernachweis	Nachweis uropathogener Bakterien in der Urinkultur

Hinweis: Bei Verdacht auf Kontamination (z.B. Mischflora, Laktobazillen) sollte eine erneute Probe, ggf. als Katheterurin, gewonnen werden.

Asymptomatische Bakteriurie (ASB)

Die Unterscheidung zwischen einer echten Infektion und einer asymptomatischen Bakteriurie ist ein Kernpunkt der Leitlinie.

• Kein Screening: Bei asymptomatischen Patientinnen mit rUTI-Historie keine Urinuntersuchungen oder Kulturen durchführen (Moderate Empfehlung).
• Keine Therapie: Eine ASB darf nicht behandelt werden (Starke Empfehlung). Trüber oder übelriechender Urin ohne akute Miktionsbeschwerden rechtfertigt keine Therapie.

Akuttherapie

Die Therapie sollte gezielt und so kurz wie möglich erfolgen. Bei ausgewählten, zuverlässigen Patientinnen kann eine patientengesteuerte Selbsttherapie ("Self-Start") bis zum Eintreffen der Kulturergebnisse erwogen werden.

Wirkstoff / Maßnahme	Indikation / Bemerkung	Empfehlungsgrad
Nitrofurantoin, TMP-SMX, Fosfomycin	Mittel der ersten Wahl (lokales Antibiogramm beachten)	Starke Empfehlung
Therapiedauer	So kurz wie möglich, in der Regel maximal 7 Tage	Moderate Empfehlung
Parenterale Therapie	Bei resistenten Erregern nach Kultur, max. 7 Tage	Expertenmeinung

Prophylaxe

Zur Reduktion weiterer Rezidive stehen verschiedene antibiotische und nicht-antibiotische Strategien zur Verfügung.

Strategie	Maßnahme	Empfehlungsgrad
Nicht-antibiotisch	Cranberry-Präparate anbieten	Moderate Empfehlung
Nicht-antibiotisch	Vaginale Östrogene bei peri-/postmenopausalen Frauen (ohne Kontraindikation)	Moderate Empfehlung
Nicht-antibiotisch	Trinkmenge steigern (wenn Basis <1,5 L/Tag)	Konditionale Empfehlung
Nicht-antibiotisch	Methenaminhippurat kann angeboten werden	Konditionale Empfehlung
Nicht-antibiotisch	D-Mannose allein ist möglicherweise nicht wirksam	Moderate Empfehlung
Antibiotisch	Antibiotikaprophylaxe nach Aufklärung über Risiken und Nutzen	Konditionale Empfehlung

Follow-up

• Keine Kontrollkultur: Bei asymptomatischen Patientinnen nach abgeschlossener Therapie keine Urinkultur zur Heilungskontrolle ("Test of Cure") durchführen (Expertenmeinung).
• Persistierende Symptome: Bei anhaltenden Beschwerden nach Antibiose Urinkultur wiederholen. Bei mikrobiologischer Heilung, aber persistierenden Symptomen, nach alternativen Ursachen suchen (Expertenmeinung).

Praxis-Tipp

Verzichten Sie auf Urinkulturen und Antibiotika bei trübem oder übelriechendem Urin, wenn keine akuten Miktionsbeschwerden (wie Dysurie) vorliegen. Behandeln Sie niemals eine asymptomatische Bakteriurie.

Häufig gestellte Fragen

Ab wann spricht man von einer rezidivierenden Harnwegsinfektion (rUTI)?

Von einer rUTI spricht man bei mindestens zwei Episoden einer akuten bakteriellen Zystitis innerhalb von sechs Monaten oder drei Episoden innerhalb eines Jahres.

Welche Antibiotika sind Mittel der ersten Wahl bei rUTI?

Nitrofurantoin, Fosfomycin und Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) gelten als Erstlinientherapie, wobei das lokale Antibiogramm beachtet werden muss.

Ist D-Mannose zur Prophylaxe von Harnwegsinfekten zu empfehlen?

Laut der aktuellen AUA-Leitlinie ist D-Mannose als alleinige Monotherapie zur Prophylaxe möglicherweise nicht wirksam.

Sollte nach der Antibiotikatherapie eine Kontrollkultur abgenommen werden?

Nein, bei asymptomatischen Patientinnen sollte nach abgeschlossener Therapie keine routinemäßige Urinkultur zur Heilungskontrolle ("Test of Cure") erfolgen.

Welche nicht-antibiotischen Maßnahmen helfen zur Prophylaxe?

Empfohlen werden Cranberry-Präparate, vaginale Östrogene bei peri-/postmenopausalen Frauen sowie eine Steigerung der Trinkmenge bei Patientinnen, die weniger als 1,5 Liter pro Tag trinken.