Chronische Hepatitis B: Leitlinie zur Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die transiente Elastographie ist der initiale Test zur Fibrose-Beurteilung; bei Werten ab 11 kPa kann eine Therapie ohne Biopsie gestartet werden.
- •Abnormale ALT-Werte sind strenger definiert: ≥ 30 IU/L bei Männern und ≥ 19 IU/L bei Frauen.
- •Eine antivirale Therapie ist in der Regel ab einer Viruslast von > 2000 IU/ml in Kombination mit erhöhter ALT oder nachgewiesener Fibrose indiziert.
- •Peginterferon alfa-2a (48 Wochen) ist die Erstlinientherapie bei kompensierter Lebererkrankung.
- •Bei dekompensierter Zirrhose ist Peginterferon kontraindiziert; hier kommen Entecavir oder Tenofovir zum Einsatz.
- •Ein 6-monatiges HCC-Screening (Ultraschall und AFP) wird bei signifikanter Fibrose oder Zirrhose empfohlen.
Hintergrund
Die chronische Hepatitis B erfordert eine präzise Evaluation des Krankheitsstadiums, um den optimalen Zeitpunkt für eine antivirale Therapie zu bestimmen. Ziel ist es, das Fortschreiten zu Zirrhose, Leberversagen und hepatozellulärem Karzinom (HCC) zu verhindern.
Diagnostik und Überweisung
Erwachsene mit positivem HBsAg sollten an einen Spezialisten (Hepatologe, Gastroenterologe oder Infektiologe) überwiesen werden. Zuvor sind in der Primärversorgung folgende Basis-Tests durchzuführen:
- HBeAg und Anti-HBe-Status
- HBV-DNA-Level (Viruslast)
- Koinfektions-Screening: Anti-HBc IgM, Anti-HCV, Anti-HDV, Anti-HIV, Anti-HAV IgG
- Labor: ALT, AST, GGT, Bilirubin, Albumin, Globuline, Blutbild, Quick-Wert
- HCC-Screening: Leber-Ultraschall und Alpha-Fetoprotein (AFP)
Beurteilung der Lebererkrankung
Die transiente Elastographie wird als initialer nicht-invasiver Test zur Beurteilung der Leberfibrose empfohlen.
| Elastographie-Score | Interpretation & Maßnahme |
|---|---|
| ≥ 11 kPa | Zirrhose sehr wahrscheinlich. Antivirale Therapie ohne Leberbiopsie beginnen. |
| 6 - 10 kPa | Fibrosegrad unklar. Leberbiopsie zur Bestätigung erwägen. |
| < 6 kPa | Signifikante Fibrose unwahrscheinlich. Biopsie nur bei Alter < 30, HBV-DNA > 2000 IU/ml und abnormer ALT. |
Indikation zur antiviralen Therapie
Die Indikation richtet sich nach Viruslast, Leberwerten und Fibrosegrad. Abnormale ALT-Werte sind definiert als ≥ 30 IU/L bei Männern und ≥ 19 IU/L bei Frauen (jeweils in 2 Tests im Abstand von 3 Monaten).
| Patientengruppe | Kriterien für Therapiebeginn |
|---|---|
| Alter ≥ 30 Jahre | HBV-DNA > 2000 IU/ml und abnormale ALT |
| Alter < 30 Jahre | HBV-DNA > 2000 IU/ml und abnormale ALT und Nachweis von Fibrose/Nekroinflammation |
| Unabhängig vom Alter | HBV-DNA > 20.000 IU/ml und abnormale ALT |
| Zirrhose | Nachweisbare HBV-DNA (unabhängig von ALT oder HBeAg-Status) |
Therapiestrategien bei kompensierter Lebererkrankung
Adefovir dipivoxil wird für die Behandlung nicht empfohlen.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Peginterferon alfa-2a | 48-wöchige Therapie. Stopp nach 24 Wochen erwägen, falls HBV-DNA-Abfall < 2 log10 IU/ml. |
| 2. Wahl | Tenofovir disoproxil ODER Entecavir | Bei Non-Response, Relaps oder Kontraindikation gegen Peginterferon. |
Hinweis: Bei dekompensierter Lebererkrankung ist Peginterferon alfa-2a kontraindiziert. Hier ist Entecavir (oder Tenofovir bei Lamivudin-Resistenz) die 1. Wahl.
Schwangerschaft und Stillzeit
- Schwangere mit HBV-DNA > 10^7 IU/ml im 3. Trimenon sollten Tenofovir disoproxil erhalten, um das Transmissionsrisiko auf das Kind zu senken.
- Die Therapie wird in der Regel 4 bis 12 Wochen nach der Geburt beendet.
- Stillen ist sicher und ohne Transmissionsrisiko, sofern das Neugeborene leitliniengerecht immunisiert wurde.
Prophylaxe bei Immunsuppression
Vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie (z.B. Chemotherapie, Organtransplantation) muss der HBsAg- und Anti-HBc-Status geprüft werden.
- HBsAg-positiv: Prophylaxe mit Entecavir oder Tenofovir (Start vor Immunsuppression, bis mind. 6 Monate nach Beendigung).
- HBsAg-negativ, Anti-HBc-positiv (unter B-Zell-depletierender Therapie wie Rituximab): Prophylaxe mit Lamivudin.
HCC-Surveillance
Ein regelmäßiges Screening auf ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) mittels Ultraschall und AFP-Bestimmung alle 6 Monate ist indiziert bei:
- Patienten mit signifikanter Fibrose (METAVIR ≥ F2 oder Ishak ≥ 3)
- Patienten mit Zirrhose
- Patienten > 40 Jahre mit positiver Familienanamnese für HCC und HBV-DNA ≥ 20.000 IU/ml (auch ohne signifikante Fibrose).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie die transiente Elastographie als primäres Tool zur Fibrose-Einschätzung: Bei Werten ≥ 11 kPa können Sie direkt und ohne Leberbiopsie eine antivirale Therapie einleiten.