Chronische Hepatitis B: AASLD-Leitlinie 2024

Auf einen Blick

• Schwangere mit einer HBV-DNA > 200.000 IU/ml sollten ab SSW 28 mit Tenofovir (TDF oder TAF) behandelt werden.
• Bei immuntoleranter chronischer Hepatitis B wird eine Therapie ab 40 Jahren oder bei signifikanter Fibrose/Inflammation (≥ F2/Grad 2) empfohlen.
• Ein Absetzen der Nukleos(t)id-Analoga-Therapie wird bei HBeAg-negativen Patienten ohne Zirrhose erst nach HBsAg-Verlust empfohlen.
• Die HCC-Surveillance muss bei HBV-HDV-Koinfektion unabhängig vom Zirrhosestatus bei allen Erwachsenen erfolgen.

Hintergrund

Die Therapie der chronischen Hepatitis B (CHB) zielt darauf ab, die Progression zu Zirrhose, dekompensierter Lebererkrankung und hepatozellulärem Karzinom (HCC) zu verhindern sowie die Transmission zu reduzieren. Die Erkrankung wird in verschiedene Phasen unterteilt:

Phase	Kriterien
Immuntolerant	HBeAg-positiv, HBV-DNA > 10.000.000 IU/ml, ALT normal
Immunaktiv	HBeAg-positiv: ALT ≥ 2x ULN & DNA ≥ 20.000 IU/ml<br>HBeAg-negativ: ALT ≥ 2x ULN & DNA ≥ 2.000 IU/ml
Inaktiv	HBeAg-negativ, HBV-DNA < 2.000 IU/ml, ALT normal
Indeterminiert	Grauzone, Kriterien der anderen Phasen nicht vollständig erfüllt

Medikamentöse Therapieoptionen

Wirkstoff	Dosierung (Erwachsene)	Nebenwirkungen / Monitoring
Peg-IFN-α-2a	180 mcg s.c. wöchentlich	Schilddrüsendysfunktion, Zytopenie, neuropsychiatrisch
Entecavir (ETV)	0,5 mg p.o. täglich	Laktatazidose, HIV-Resistenz bei unbehandelter HIV
Tenofovir (TDF)	300 mg p.o. täglich	Nierenfunktionsstörung, Knochendichteminderung
Tenofovir (TAF)	25 mg p.o. täglich	Geringere Nieren-/Knocheneffekte als TDF, Hypercholesterinämie

Schwangerschaft und Transmission

• Schwangerschaft: Bei einer HBV-DNA > 200.000 IU/ml wird die Einleitung von TDF oder TAF in der 28. Schwangerschaftswoche zur Prävention der Mutter-Kind-Übertragung empfohlen. ETV und Peg-IFN sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.
• Hohes Transmissionsrisiko: Bei Personen mit hohem Risiko für horizontale Transmission (z.B. ungeschützter Sex, medizinisches Personal) kann eine antivirale Therapie nach gemeinsamer Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making) erwogen werden.

Therapieindikationen nach Krankheitsphase

• Immuntolerante Phase: Eine Therapie wird empfohlen bei Alter > 40 Jahre oder signifikanter Leberentzündung (≥ Grad 2) bzw. Fibrose (≥ F2). Bei Patienten < 40 Jahren sollte eine individuelle Entscheidung getroffen werden.
• Indeterminierte Phase: Antivirale Therapie nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung. Eine Reevaluation sollte bei jedem Follow-up erfolgen.

Therapieende

Bei HBeAg-negativen Erwachsenen ohne Zirrhose unter Nukleos(t)id-Analoga wird kein Therapieabbruch vor einem HBsAg-Verlust empfohlen. Nach einem Absetzen ist ein engmaschiges Monitoring erforderlich:

• Monate 1-6: ALT und HBV-DNA alle 1-3 Monate
• Monate 6-18: Alle 3 Monate
• Danach: Alle 3-6 Monate

HCC-Surveillance

Die Überwachung auf ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) erfolgt mittels Ultraschall und AFP alle 6 Monate.

Zielgruppe	Kriterien für HCC-Surveillance
Nach HBsAg-Verlust	Zirrhose, positive Familienanamnese, Männer > 40 J. (bei Verlust), Frauen > 50 J. (bei Verlust)
HBV-HDV-Koinfektion	Alle Erwachsenen (unabhängig vom Zirrhosestatus)
HBV-HIV-Koinfektion	Männer ≥ 18 Jahre, Frauen ≥ 40 Jahre
HBV-HCV-Koinfektion	Wie bei HBV-Monoinfektion (HCV behandeln)

Praxis-Tipp

Bestimmen Sie bei Schwangeren die HBV-DNA: Liegt diese > 200.000 IU/ml, starten Sie in SSW 28 präventiv mit Tenofovir (TDF/TAF), um eine vertikale Transmission zu verhindern.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte eine antivirale Therapie in der Schwangerschaft begonnen werden?

Bei einer HBV-DNA > 200.000 IU/ml wird der Start von Tenofovir (TDF oder TAF) in der 28. Schwangerschaftswoche empfohlen.

Darf die Therapie bei HBeAg-negativen Patienten abgesetzt werden?

Ohne Zirrhose wird ein Absetzen der Nukleos(t)id-Analoga erst nach vollständigem HBsAg-Verlust empfohlen.

Wer benötigt eine HCC-Surveillance bei einer HBV-HDV-Koinfektion?

Alle erwachsenen Patienten mit einer HBV-HDV-Koinfektion benötigen eine HCC-Surveillance, unabhängig vom Vorliegen einer Leberzirrhose.

Welche Therapieoptionen sind bei Niereninsuffizienz zu bevorzugen?

Bei Nierenerkrankungen sind Tenofovir alafenamid (TAF) oder Entecavir (ETV) aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils gegenüber TDF zu bevorzugen.