NTM-Lungenerkrankungen: Leitlinie (ATS/IDSA)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose einer NTM-Lungenerkrankung erfordert klinische, radiologische und mikrobiologische Kriterien (z. B. ≥2 positive Sputumkulturen).
- •Bei MAC-Infektionen wird eine Dreifachtherapie mit einem Makrolid (bevorzugt Azithromycin), Ethambutol und einem Rifamycin empfohlen.
- •Die Therapiedauer sollte bei MAC und M. xenopi mindestens 12 Monate nach der ersten negativen Kultur (Kulturkonversion) betragen.
- •Eine Resistenztestung ist obligat: Makrolide und Amikacin bei MAC und M. abscessus, Rifampicin bei M. kansasii.
- •Bei therapierefraktärer MAC-Infektion (nach 6 Monaten) wird die Zugabe von liposomalem Amikacin zur Inhalation (ALIS) stark empfohlen.
Hintergrund
Nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) umfassen über 190 Spezies, die pulmonale und extrapulmonale Erkrankungen verursachen können. Die Inzidenz von NTM-Lungenerkrankungen steigt weltweit. Die häufigsten Erreger bei Erwachsenen (ohne Mukoviszidose oder HIV) sind der Mycobacterium avium complex (MAC), M. kansasii, M. xenopi (langsam wachsende NTM) sowie M. abscessus (schnell wachsende NTM).
Diagnostik und Indikationsstellung
Die Diagnose einer NTM-Lungenerkrankung erfordert das Vorliegen klinischer, radiologischer und mikrobiologischer Kriterien. Da NTM auch Umweltkontaminanten sein können, ist der kulturelle Nachweis allein nicht ausreichend.
| Kriterium | Anforderung |
|---|---|
| Klinisch | Pulmonale Symptome UND Ausschluss anderer Ursachen |
| Radiologisch | Noduläre/bronchiektatische Veränderungen ODER Kavitationen im HR-CT/Röntgen |
| Mikrobiologisch | ≥2 positive Sputumkulturen ODER 1 positive BAL ODER Lungenbiopsie mit mykobakteriellen Veränderungen und positivem Kultur-/Gennachweis |
Therapieindikation: Bei erfüllten Kriterien wird ein Therapiebeginn gegenüber reinem Beobachten ("Watchful Waiting") empfohlen, insbesondere bei positivem Sputumausstrich (AFB) oder kavitären Läsionen (bedingte Empfehlung).
Resistenztestung (Antibiogramm)
Eine empirische Therapie wird nicht empfohlen. Die Therapie sollte stets auf Basis einer In-vitro-Resistenztestung erfolgen.
| Erreger | Zwingend zu testende Substanzen | Besonderheiten |
|---|---|---|
| MAC | Makrolide, Amikacin | - |
| M. kansasii | Rifampicin | - |
| M. abscessus | Makrolide, Amikacin | 14-tägige Inkubation oder erm(41)-Gensequenzierung zum Ausschluss einer induzierbaren Makrolidresistenz |
Therapie: Mycobacterium avium complex (MAC)
Die Basis der MAC-Therapie bildet eine Kombinationstherapie.
- Standardregime: Wir empfehlen ein Drei-Medikamente-Regime, das ein Makrolid (bevorzugt Azithromycin) und Ethambutol enthält (starke Empfehlung).
- Makrolid-Wahl: Azithromycin wird gegenüber Clarithromycin bevorzugt (bessere Verträglichkeit, weniger Interaktionen, Einmalgabe).
- Therapiedauer: Mindestens 12 Monate nach Kulturkonversion (erste negative Sputumkultur).
Dosierungsschema nach Verlaufsform
| Verlaufsform | Therapieregime | Applikationsintervall |
|---|---|---|
| Nodulär/Bronchiektatisch (nicht-kavitär) | Makrolid + Ethambutol + Rifamycin | 3x wöchentlich |
| Kavitär oder schwer/fortgeschritten | Makrolid + Ethambutol + Rifamycin | Täglich |
- Parenterale Aminoglykoside: Bei kavitären, schweren oder makrolidresistenten Verläufen sollte initial (für 2-3 Monate) parenterales Amikacin oder Streptomycin ergänzt werden.
- Inhalatives Amikacin (ALIS): Bei Patienten, die nach 6 Monaten leitliniengerechter Therapie keine Kulturkonversion erreichen, wird die Zugabe von liposomalem Amikacin zur Inhalation (ALIS) stark empfohlen.
Therapie: Mycobacterium kansasii
M. kansasii spricht in der Regel sehr gut auf eine Therapie an.
- Standardregime: Rifampicin + Ethambutol + (Isoniazid ODER ein Makrolid).
- Applikation: Täglich (bei kavitärer Erkrankung oder Isoniazid-Gabe) oder 3x wöchentlich (nur bei nicht-kavitärer Form unter Makrolid-Gabe).
- Therapiedauer: Mindestens 12 Monate.
- Aminoglykoside: Parenterales Amikacin oder Streptomycin sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden (starke Empfehlung).
Therapie: Mycobacterium xenopi
Aufgrund der hohen Mortalität sollte M. xenopi aggressiv behandelt werden.
- Standardregime: Tägliche Gabe von mindestens drei Medikamenten: Rifampicin + Ethambutol + (Makrolid UND/ODER Fluorchinolon wie Moxifloxacin).
- Zusatztherapie: Bei kavitären/schweren Verläufen sollte parenterales Amikacin erwogen werden.
- Therapiedauer: Mindestens 12 Monate nach Kulturkonversion.
Therapie: Mycobacterium abscessus
Die Therapie von M. abscessus ist komplex und erfordert zwingend die Einbindung eines Experten.
- Standardregime: Multidrug-Regime mit mindestens drei aktiven Substanzen in der Initialphase (basierend auf dem Antibiogramm).
- Makrolide: Ein makrolidhaltiges Regime wird stark empfohlen, sofern keine induzierbare oder mutationelle Resistenz vorliegt. Bei Vorliegen einer Resistenz können Makrolide nur noch wegen ihrer immunmodulatorischen Eigenschaften gegeben werden, zählen aber nicht als "aktive" Substanz.
Chirurgische Resektion
Bei ausgewählten Patienten (Therapieversagen, kavitäre Erkrankung, resistente Isolate, Hämoptysen) wird eine chirurgische Resektion als Adjuvans zur medikamentösen Therapie nach Expertenkonsultation empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei M. abscessus immer eine 14-tägige Inkubation oder eine Sequenzierung des erm(41)-Gens durch, um eine induzierbare Makrolidresistenz sicher auszuschließen, bevor Sie ein Makrolid als aktive Substanz einsetzen.