MDR-TB Therapie: Leitlinie (ATS/CDC/ERS/IDSA)
📋Auf einen Blick
- •Die MDR-TB-Therapie erfordert mindestens 5 wirksame Medikamente in der Intensivphase und 4 in der Erhaltungsphase.
- •Die Gesamtdauer der Therapie beträgt 15 bis 21 Monate nach Kulturkonversion.
- •Bedaquilin und neuere Fluorchinolone (Levofloxacin oder Moxifloxacin) werden als Basistherapie stark empfohlen.
- •Makrolide, Kanamycin und Capreomycin sollen aufgrund ungünstiger Nutzen-Risiko-Profile nicht mehr eingesetzt werden.
- •Kontaktpersonen von MDR-TB-Patienten sollten eine präventive Therapie (LTBI) für 6 bis 12 Monate erhalten.
Hintergrund
Die Behandlung der multiresistenten Tuberkulose (MDR-TB) ist komplex und erfordert eine verlängerte Therapiedauer sowie den Einsatz von Zweitlinien-Medikamenten. Die Leitlinie definiert die Resistenzmuster wie folgt:
| Klassifikation | Definition |
|---|---|
| MDR-TB | Resistenz gegen mindestens Isoniazid und Rifampicin |
| Prä-XDR-TB | MDR-TB plus zusätzliche Resistenz gegen ein Fluorchinolon ODER ein Zweitlinien-Injektionspräparat |
| XDR-TB | MDR-TB plus zusätzliche Resistenz gegen ein Fluorchinolon UND ein Zweitlinien-Injektionspräparat |
Diagnostik und Monitoring
- Molekulare Testung: Bei Verdacht auf DR-TB sollten molekulare Resistenztestungen (DST) zur schnellen Detektion durchgeführt werden. Bei Nachweis einer Rifampicin-Resistenz muss umgehend auf Erstlinien-Medikamente, Fluorchinolone und Aminoglykoside getestet werden.
- Monitoring: Das klinische, radiologische und bakteriologische Ansprechen muss überwacht werden. Bei pulmonaler TB sind monatliche Kulturen obligatorisch.
Therapie der MDR-TB
Die Therapieplanung erfordert ein individualisiertes Vorgehen. Medikamente dürfen nur eingesetzt werden, wenn eine Suszeptibilität nachgewiesen oder sehr wahrscheinlich ist.
| Therapiephase | Dauer | Anzahl Medikamente |
|---|---|---|
| Intensivphase | 5 bis 7 Monate nach Kulturkonversion | Mindestens 5 wirksame Medikamente |
| Erhaltungsphase | Bis zum Ende der Gesamttherapie | Mindestens 4 wirksame Medikamente |
| Gesamtdauer | 15 bis 21 Monate nach Kulturkonversion (24 Monate bei XDR-TB) |
Stufenschema zur Medikamentenauswahl
Die Leitlinie schlägt ein 6-stufiges Vorgehen zum Aufbau eines rein oralen Regimes (sofern möglich) vor:
| Stufe | Medikamentenklasse | Bevorzugte Wirkstoffe | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| 1 | Fluorchinolone | Levofloxacin, Moxifloxacin | Stark empfohlen |
| 2 | Priorisierte Wirkstoffe A | Bedaquilin, Linezolid | Bedaquilin stark empfohlen |
| 3 | Priorisierte Wirkstoffe B | Clofazimin, Cycloserin/Terizidon | |
| 4 | Injektabilia | Amikacin, Streptomycin | Nur bei nachgewiesener Suszeptibilität, wenn orale Alternativen fehlen |
| 5 | Weitere orale Optionen | Delamanid, Pyrazinamid, Ethambutol | |
| 6 | Reservemedikamente | Ethionamid, Carbapeneme, PAS | Carbapeneme (Imipenem/Meropenem) immer mit Clavulansäure kombinieren |
Nicht empfohlene Medikamente
Folgende Medikamente sollen nicht mehr in MDR-TB-Regimen eingesetzt werden:
- Kanamycin und Capreomycin
- Amoxicillin/Clavulansäure (außer zur Bereitstellung von Clavulansäure bei Carbapenem-Gabe)
- Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin)
Chirurgische Therapie
Bei Patienten unter antimikrobieller Therapie kann eine chirurgische Intervention erwogen werden:
| Eingriff | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Partielle Lungenresektion (z.B. Lobektomie) | Empfohlen | Als elektive Maßnahme bei hohem Risiko für Therapieversagen oder Rückfall |
| Totale Lungenresektion (Pneumonektomie) | Nicht empfohlen | Assoziiert mit erhöhter Mortalität und geringerem Therapieerfolg |
Isoniazid-resistente Tuberkulose
Bei einer isolierten Isoniazid-Resistenz (Rifampicin-sensibel) wird ein 6-monatiges Regime aus Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid empfohlen, das um ein Fluorchinolon der neueren Generation ergänzt wird. In ausgewählten Fällen (z.B. geringe Krankheitslast, Toxizität) kann die Pyrazinamid-Gabe auf 2 Monate verkürzt werden.
Kontaktpersonen-Management
Kontaktpersonen von infektiösen MDR-TB-Patienten sollte eine Behandlung der latenten Tuberkuloseinfektion (LTBI) angeboten werden. Empfohlen wird eine 6- bis 12-monatige Therapie mit einem neueren Fluorchinolon (allein oder mit einem zweiten Medikament, basierend auf dem Resistenzmuster des Indexfalls). Pyrazinamid sollte aufgrund hoher Toxizität nicht routinemäßig als zweites Medikament eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Konsultieren Sie bei Verdacht auf eine MDR-TB frühzeitig einen Tuberkulose-Experten. Führen Sie monatliche Kulturen durch und passen Sie die Therapie ausschließlich basierend auf molekularen oder phänotypischen Resistenztestungen an.