Hepatitis-B-Leitlinie: Diagnostik & Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die initiale Diagnostik erfolgt mittels HBsAg und Anti-HBc; bei HBsAg-Positivität ist zwingend auf eine HDV-Koinfektion zu testen.
- •Patienten mit Leberzirrhose und nachweisbarer HBV-DNA sollen unabhängig von der Viruslast antiviral behandelt werden.
- •Bei Schwangeren mit einer Viruslast >200.000 IU/ml ist eine antivirale Therapie zur Verhinderung der vertikalen Transmission indiziert.
- •Eine HCC-Surveillance (Ultraschall alle 6 Monate) wird besonders bei Zirrhose und Hochrisikopatienten empfohlen.
- •Als antivirale Primärtherapie werden die Nukleos(t)idanaloga Entecavir oder Tenofovir (TDF/TAF) bevorzugt.
Hintergrund
Die Hepatitis-B-Virus-Infektion (HBV) ist eine potenziell lebensbedrohliche Lebererkrankung, die zu Leberzirrhose und hepatozellulärem Karzinom (HCC) führen kann. Die aktuelle Leitlinie definiert klare Standards für die Diagnostik, Überwachung und antivirale Therapie, um die Morbidität und Mortalität zu senken.
Diagnostik und Screening
Zur initialen Diagnostik einer HBV-Infektion soll HBsAg und in der Regel Anti-HBc bestimmt werden. Ein generelles HBsAg-Screening wird zudem für alle Schwangeren empfohlen.
| Indikationsgruppe | Beispiele für Risikopersonen |
|---|---|
| Klinischer Verdacht | Erhöhte Leberwerte, klinische Zeichen einer Hepatitis |
| Vorerkrankungen | Leberzirrhose, HCC, Dialysepatienten, HIV/HCV-Koinfektion |
| Immunsuppression | Vor/während Chemotherapie, Rituximab-Gabe, Organtransplantation |
| Erhöhtes Expositionsrisiko | Migranten aus Hochendemiegebieten, medizinisches Personal, i.v. Drogenkonsumenten, Haushaltsangehörige von Infizierten |
Stufenschema der serologischen Diagnostik
| Verdachtsdiagnose | Initiale Marker | Bestätigung / Weiterer Verlauf |
|---|---|---|
| Akute HBV-Infektion | HBsAg, Anti-HBc | Anti-HBc-IgM, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA (quantitativ) |
| Chronische HBV-Infektion | HBsAg, Anti-HBc | HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA (quantitativ), ggf. HBsAg (quantitativ) |
Wichtig: Bei allen HBsAg-positiven Patienten soll zwingend eine Hepatitis-Delta-Virus (HDV)-Diagnostik (Anti-HDV, bei Positivität HDV-RNA) erfolgen, da eine Koinfektion mit einer hohen Morbidität einhergeht.
HCC-Surveillance
Patienten mit chronischer HBV-Infektion haben ein erhöhtes Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom. Bei erhöhtem Risiko sollte mindestens alle 6 Monate ein abdomineller Ultraschall durch einen erfahrenen Untersucher durchgeführt werden. Eine zusätzliche AFP-Bestimmung ist optional.
| HCC-Risiko | Patientenprofil | Empfehlung zur Surveillance |
|---|---|---|
| Hoch | Leberzirrhose | Ultraschall alle 6 Monate (dringend empfohlen) |
| Mäßig hoch | Ausgeprägte Fibrose, hohe Viruslast, positive Familienanamnese | Ultraschall alle 6 Monate (empfohlen) |
| Niedrig | Keine/wenig Fibrose, normale ALT, HBV-DNA <2000 IU/ml | Intervall kann auf 12 Monate verlängert werden |
Therapieindikationen
Die Indikation zur antiviralen Therapie richtet sich nach dem klinischen Verlauf, der Viruslast und dem Ausmaß der Leberschädigung.
| Krankheitsstadium | Therapieindikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Akute Hepatitis B | In der Regel keine Therapie | Ausnahme: Schwere/fulminante Verläufe mit eingeschränkter Lebersynthese |
| Chronische Hepatitis B | HBV-DNA ≥ 2000 IU/ml UND erhöhte ALT UND Fibrose-/Zirrhoserisiko | Bei unklarer Indikation ggf. Leberbiopsie oder Elastografie |
| Leberzirrhose | Jeder HBV-DNA-Nachweis | Unabhängig von der Höhe der Virämie |
| HCC | Bei positiver HBV-DNA | Therapie mit Nukleos(t)idanaloga empfohlen |
| Schwangerschaft | HBV-DNA > 200.000 IU/ml | Therapie (z.B. Tenofovir) zur Verhinderung der Mutter-Kind-Übertragung |
Therapieziele und Medikamentenauswahl
Das langfristige Therapieziel ist der Verlust des HBsAg (funktionelle Heilung). Bei Patienten ohne Zirrhose soll eine dauerhafte Suppression der HBV-DNA auf <2000 IU/ml (idealerweise unter die Nachweisgrenze) erreicht werden. Bei Zirrhose muss die HBV-DNA zwingend unterhalb der Nachweisgrenze liegen.
Als Primärtherapie stehen zur Verfügung:
- Nukleos(t)idanaloga (NA): Hier sollen Entecavir (ETV) oder Tenofovir (TDF oder TAF) bevorzugt werden. Die Auswahl richtet sich nach Komorbiditäten (z.B. Niereninsuffizienz, Knochendichteminderung).
- PEG-Interferon alfa: Zeitlich begrenzte Therapie, Eignung muss individuell geprüft werden (Hinweis: Präparat geht mittelfristig vom Markt).
💡Praxis-Tipp
Denken Sie bei jedem neu diagnostizierten HBsAg-positiven Patienten zwingend an den Ausschluss einer Hepatitis-D-Koinfektion (Anti-HDV), da diese leicht übersehen wird und mit einer hohen Morbidität einhergeht.