IDSA-Leitlinie 2024: Therapie resistenter Gramnegativer
📋Auf einen Blick
- •Carbapeneme sind die Therapie der Wahl bei invasiven ESBL-E-Infektionen; Piperacillin-Tazobactam und Cefepim sollten vermieden werden.
- •Bei AmpC-E (E. cloacae, K. aerogenes, C. freundii) ist Cefepim bevorzugt, während Ceftriaxon bei invasiven Infektionen nicht empfohlen wird.
- •Für unkomplizierte Zystitiden durch ESBL-E, AmpC-E oder CRE sind Nitrofurantoin und TMP-SMX die bevorzugten oralen Optionen.
- •Bei KPC-produzierenden CRE-Infektionen werden Meropenem-Vaborbactam, Ceftazidim-Avibactam oder Imipenem-Cilastatin-Relebactam empfohlen.
Hintergrund
Antimikrobiell resistente (AMR) Infektionen stellen weltweit eine große Herausforderung dar. Die IDSA-Leitlinie 2024 fokussiert sich auf die Behandlung von Infektionen durch ESBL-produzierende Enterobacterales (ESBL-E), AmpC-β-Laktamase-produzierende Enterobacterales (AmpC-E) und Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE). Die Empfehlungen setzen voraus, dass der Erreger identifiziert wurde und In-vitro-Sensibilität besteht.
ESBL-produzierende Enterobacterales (ESBL-E)
ESBL-Enzyme inaktivieren die meisten Penicilline, Cephalosporine und Aztreonam, während Carbapeneme meist wirksam bleiben.
| Infektionsort | Bevorzugte Therapie | Alternative Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Unkomplizierte Zystitis | Nitrofurantoin, TMP-SMX | Ciprofloxacin, Levofloxacin, Carbapeneme, Aminoglykoside (Einmaldosis), Fosfomycin p.o. (nur E. coli) | Amoxicillin-Clavulansäure und Doxycyclin nicht empfohlen. |
| Pyelonephritis / cUTI | TMP-SMX, Ciprofloxacin, Levofloxacin | Ertapenem, Meropenem, Imipenem-Cilastatin, Aminoglykoside | Nitrofurantoin und Fosfomycin p.o. erreichen keine ausreichenden Gewebespiegel. |
| Invasive Infektionen (außerhalb Harnwege) | Meropenem, Imipenem-Cilastatin, Ertapenem | TMP-SMX, Ciprofloxacin, Levofloxacin (als orale Step-down-Therapie) | Bei kritisch Kranken oder Hypoalbuminämie sind Meropenem oder Imipenem-Cilastatin dem Ertapenem vorzuziehen. |
Wichtige Kernaussagen zu ESBL-E:
- Piperacillin-Tazobactam und Cefepim werden für invasive ESBL-E-Infektionen nicht empfohlen, auch wenn In-vitro-Sensibilität besteht.
- Neue β-Laktam/β-Laktamase-Inhibitor-Kombinationen (z. B. Ceftazidim-Avibactam) sollten für Carbapenem-resistente Erreger aufgespart werden.
AmpC-produzierende Enterobacterales (AmpC-E)
Einige Erreger besitzen ein moderates Risiko für eine klinisch signifikante, induzierbare AmpC-Produktion unter Therapie. Hierzu zählen primär Enterobacter cloacae complex, Klebsiella aerogenes und Citrobacter freundii.
| Infektionsort | Bevorzugte Therapie | Alternative Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Unkomplizierte Zystitis | Nitrofurantoin, TMP-SMX | Ciprofloxacin, Levofloxacin, Aminoglykoside (Einmaldosis) | Ceftriaxon kann bei Sensibilität erwogen werden. |
| Pyelonephritis / cUTI | TMP-SMX, Ciprofloxacin, Levofloxacin | Cefepim, Aminoglykoside | - |
| Invasive Infektionen | Cefepim | TMP-SMX, Ciprofloxacin, Levofloxacin (als Step-down) | Ceftriaxon und Piperacillin-Tazobactam nicht empfohlen. |
Wichtige Kernaussagen zu AmpC-E:
- Ceftriaxon, Cefotaxim und Ceftazidim sollten bei invasiven Infektionen durch E. cloacae, K. aerogenes und C. freundii vermieden werden, da das Risiko einer Resistenzentwicklung unter Therapie bei ca. 20 % liegt.
- Piperacillin-Tazobactam wird für schwere AmpC-E-Infektionen ebenfalls nicht empfohlen.
Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE)
CRE umfassen Erreger mit und ohne Carbapenemase-Produktion. In den USA ist die Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC) am häufigsten. Die Kenntnis des genauen Resistenzmechanismus ist für die Therapieentscheidung essenziell.
| Infektionsort / Typ | Bevorzugte Therapie | Alternative Therapie |
|---|---|---|
| Unkomplizierte Zystitis | Nitrofurantoin, TMP-SMX, Ciprofloxacin, Levofloxacin | Aminoglykoside (Einmaldosis), Fosfomycin p.o. (E. coli), Colistin, neue β-Laktame |
| Pyelonephritis / cUTI | TMP-SMX, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ceftazidim-Avibactam, Meropenem-Vaborbactam, Imipenem-Relebactam, Cefiderocol | Aminoglykoside |
| Invasiv (Keine Carbapenemase, Meropenem-MIC ≤1) | Meropenem oder Imipenem-Cilastatin (als verlängerte Infusion) | - |
| Invasiv (Keine Carbapenemase, Carbapenem-resistent) | Ceftazidim-Avibactam, Meropenem-Vaborbactam, Imipenem-Relebactam | Tigecyclin, Eravacyclin |
| Invasiv (KPC-produzierend) | Meropenem-Vaborbactam, Ceftazidim-Avibactam, Imipenem-Relebactam | Cefiderocol |
Wichtige Kernaussagen zu CRE:
- Die Kombination eines Carbapenems mit Polymyxinen oder Aminoglykosiden wird aufgrund erhöhter Toxizität und Mortalität nicht mehr empfohlen.
- Bei KPC-produzierenden CRE wird Meropenem-Vaborbactam aufgrund von Studiendaten leicht gegenüber Ceftazidim-Avibactam bevorzugt (geringeres Risiko für Resistenzentwicklung).
💡Praxis-Tipp
Vermeiden Sie bei invasiven Infektionen durch Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes oder Citrobacter freundii den Einsatz von Ceftriaxon oder Piperacillin-Tazobactam, auch wenn das Antibiogramm initial Sensibilität anzeigt. Nutzen Sie stattdessen Cefepim.