IDSA-Leitlinie: Management der Candidiasis

Auf einen Blick

• Echinocandine sind die empfohlene Initialtherapie für Candidämie bei neutropenischen und nicht-neutropenischen Patienten.
• Ein Wechsel auf Fluconazol ist bei klinischer Stabilität und sensiblen Isolaten nach 5-7 Tagen möglich.
• Zentrale Venenkatheter (ZVK) sollten bei nicht-neutropenischen Patienten so früh wie möglich entfernt werden.
• Die Standard-Therapiedauer beträgt 2 Wochen nach Erregerelimination aus dem Blut und Symptomfreiheit.
• Eine augenärztliche Untersuchung wird für alle Patienten mit Candidämie empfohlen.

Hintergrund

Invasive Infektionen durch Candida-Spezies sind eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität im Gesundheitswesen. Über 90 % der invasiven Erkrankungen werden durch die fünf häufigsten Erreger verursacht: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis und C. krusei. Die Leitlinie der IDSA gibt evidenzbasierte Empfehlungen für verschiedene Patientenpopulationen.

Therapie der Candidämie bei nicht-neutropenischen Patienten

Für die initiale Therapie werden Echinocandine als Mittel der ersten Wahl empfohlen.

Wirkstoffklasse	Medikament	Dosierung (Erwachsene)	Empfehlung
Echinocandine	Caspofungin	70 mg Loading-Dose, dann 50 mg/Tag	Starke Empfehlung, hohe Evidenz (Initialtherapie)
Echinocandine	Micafungin	100 mg/Tag	Starke Empfehlung, hohe Evidenz (Initialtherapie)
Echinocandine	Anidulafungin	200 mg Loading-Dose, dann 100 mg/Tag	Starke Empfehlung, hohe Evidenz (Initialtherapie)
Azole	Fluconazol	800 mg (12 mg/kg) Loading-Dose, dann 400 mg (6 mg/kg)/Tag	Starke Empfehlung, hohe Evidenz (Alternative bei klinisch stabilen Patienten)
Polyene	Lipid-Amphotericin B	3-5 mg/kg/Tag	Starke Empfehlung, hohe Evidenz (Alternative bei Intoleranz/Resistenz)

Kernaussagen zur weiteren Behandlung:

• Deeskalation: Ein Wechsel von einem Echinocandin auf Fluconazol (meist nach 5-7 Tagen) wird für klinisch stabile Patienten mit sensiblen Isolaten und negativen Folge-Blutkulturen empfohlen (starke Empfehlung, moderate Evidenz).
• C. glabrata: Wechsel auf hochdosiertes Fluconazol (800 mg/Tag) oder Voriconazol nur bei nachgewiesener Sensibilität (starke Empfehlung, niedrige Evidenz).
• Diagnostik: Tägliche oder zweitägige Blutkulturen zur Dokumentation der Erregerelimination (starke Empfehlung, niedrige Evidenz).
• Augenkonsil: Eine dilatierte ophthalmologische Untersuchung sollte innerhalb der ersten Woche nach Diagnose erfolgen (starke Empfehlung, niedrige Evidenz).
• Therapiedauer: 2 Wochen nach dokumentierter Erregerelimination aus dem Blut und Rückbildung der Symptome (starke Empfehlung, moderate Evidenz).

Kathetermanagement bei nicht-neutropenischen Patienten

Zentrale Venenkatheter (ZVK/CVC) sollten so früh wie möglich entfernt werden, wenn der Katheter als Infektionsquelle vermutet wird und die Entfernung sicher durchführbar ist. Diese Entscheidung muss individuell getroffen werden (starke Empfehlung, moderate Evidenz).

Therapie der Candidämie bei neutropenischen Patienten

Bei neutropenischen Patienten ist die gastrointestinale Flora eine häufige Infektionsquelle.

Stufe	Therapieoptionen	Bemerkung
Initialtherapie	Echinocandine (Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin)	Mittel der Wahl (starke Empfehlung, moderate Evidenz)
Alternative	Lipid-Amphotericin B (3-5 mg/kg/Tag)	Effektiv, aber potenziell toxischer (starke Empfehlung, moderate Evidenz)
Step-Down	Fluconazol (400 mg/Tag) oder Voriconazol	Bei klinischer Stabilität und sensiblen Isolaten (schwache Empfehlung, niedrige Evidenz)

Besonderheiten bei Neutropenie:

• Augenkonsil: Da ophthalmologische Befunde bis zur Erholung der Neutrophilen minimal sein können, sollte die Funduskopie erst innerhalb der ersten Woche nach Erholung der Neutrophilen erfolgen (starke Empfehlung, niedrige Evidenz).
• Kathetermanagement: Da andere Quellen (z. B. Gastrointestinaltrakt) überwiegen, sollte die ZVK-Entfernung individuell abgewogen werden (starke Empfehlung, niedrige Evidenz).
• G-CSF: Granulozytentransfusionen können bei persistierender Candidämie und protrahierter Neutropenie erwogen werden (schwache Empfehlung, niedrige Evidenz).

Chronisch disseminierte (hepatosplenische) Candidiasis

• Initialtherapie: Lipid-Amphotericin B oder ein Echinocandin für mehrere Wochen, gefolgt von oralem Fluconazol (400 mg/Tag) (starke Empfehlung, niedrige Evidenz).
• Therapiedauer: Fortführung bis zur radiologischen Rückbildung der Läsionen (meist mehrere Monate). Ein vorzeitiger Abbruch kann zu Rezidiven führen (starke Empfehlung, niedrige Evidenz).
• Chemotherapie/Stammzelltransplantation: Sollte aufgrund der Candidiasis nicht verzögert werden. Die antimykotische Therapie muss während der Hochrisikophase fortgesetzt werden (starke Empfehlung, niedrige Evidenz).
• Symptomkontrolle: Bei stark beeinträchtigendem Fieber können kurzzeitig (1-2 Wochen) NSAR oder Kortikosteroide erwogen werden (schwache Empfehlung, niedrige Evidenz).

Praxis-Tipp

Führen Sie bei allen Patienten mit Candidämie eine ophthalmologische Untersuchung durch – bei nicht-neutropenischen Patienten in der ersten Woche, bei neutropenischen Patienten erst nach Erholung der Neutrophilenzahl.

Häufig gestellte Fragen

Was ist die Initialtherapie der Wahl bei einer Candidämie?

Echinocandine (Caspofungin, Micafungin oder Anidulafungin) werden sowohl für neutropenische als auch für nicht-neutropenische Patienten als Initialtherapie empfohlen.

Wie lange muss eine Candidämie behandelt werden?

Die empfohlene Therapiedauer beträgt 2 Wochen nach dokumentierter Erregerelimination aus dem Blut und vollständiger Rückbildung der Symptome.

Wann darf bei einer Candidämie auf eine orale Therapie umgestellt werden?

Ein Wechsel auf orales Fluconazol ist meist nach 5-7 Tagen möglich, sofern der Patient klinisch stabil ist, das Isolat sensibel ist und die Kontroll-Blutkulturen negativ sind.

Muss der ZVK bei einer Candidämie immer entfernt werden?

Bei nicht-neutropenischen Patienten sollte der ZVK so früh wie möglich entfernt werden, sofern es sicher ist. Bei neutropenischen Patienten muss dies individuell abgewogen werden, da oft der Gastrointestinaltrakt die Quelle ist.

Wann sollte die augenärztliche Untersuchung bei Candidämie erfolgen?

Bei nicht-neutropenischen Patienten innerhalb der ersten Woche nach Diagnose. Bei neutropenischen Patienten erst in der ersten Woche nach Erholung der Neutrophilenzahl.