Pilzendokarditis: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die Pilzendokarditis ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard) mit einer sehr schlechten Prognose. Sie tritt fast ausschließlich bei Patienten mit spezifischen Prädispositionen auf und erfordert ein hohes Maß an klinischem Verdacht.

Am häufigsten werden die Infektionen durch Candida-Spezies (insbesondere C. albicans) sowie Aspergillus-Spezies verursacht. Während Candida oft mit Immunsuppression oder Zentralvenenkathetern assoziiert ist, treten Aspergillus-Infektionen vermehrt bei Patienten mit Herzklappenprothesen auf.

Zu den wesentlichen Risikofaktoren zählen vorausgegangene offene Herzoperationen, liegende Fremdkörper (wie Schrittmacher oder Prothesen), intravenöser Drogenkonsum sowie eine langfristige Antibiotika- oder Kortikosteroidtherapie.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:

Klinische Präsentation

• Die Leitlinie beschreibt anhaltendes Fieber über mehr als zwei Wochen als häufigstes Symptom.

• Es wird auf das Auftreten neuer oder veränderter Herzgeräusche hingewiesen.

• Periphere Embolien in Lunge, Gehirn, Nieren oder dem Gastrointestinaltrakt sind häufige Komplikationen, die das klinische Bild prägen.

Diagnostik

• Da Blutkulturen in weniger als 50 % der Fälle positiv sind, wird der Einsatz von Non-Culture-Tests (wie Mannan-Antigen für Candida oder 1,3-beta-D-Glucan und Galactomannan für Aspergillus) empfohlen.

• Für die Bildgebung wird die transösophageale Echokardiografie (TEE) gegenüber der transthorakalen Echokardiografie (TTE) bevorzugt, um die typischerweise großen, linksseitigen Läsionen darzustellen.

• Bei kulturnegativen Fällen wird eine histopathologische oder molekularbiologische Untersuchung (PCR) von explantierten Klappen oder Embolaten angeraten.

Chirurgische Therapie

• Laut Leitlinie wird bei fast allen Patienten eine frühzeitige chirurgische Klappenersatzoperation (Klasse-I-Indikation) empfohlen.

• Infizierte Schrittmacher und Defibrillatoren sollten vollständig entfernt werden.

• Bei Patienten, die nicht auf Antimykotika ansprechen, wird eine sofortige Überweisung an die Herzchirurgie zur radikalen Debridement-Operation empfohlen.

Medikamentöse Therapie

• Die medikamentöse Behandlung erfordert eine langfristige antimykotische Therapie, die sich nach dem Erreger richtet.

• Bei ventrikulären Assist-Systemen (VAD), die nicht entfernt werden können, wird eine chronische Suppressionstherapie empfohlen.

• Die Leitlinie betont die Notwendigkeit einer interdisziplinären Betreuung auf der Intensivstation.

Dosierung

Die Leitlinie empfiehlt folgende antimykotische Therapieregime basierend auf dem Erreger:

Erreger / Situation	Initialtherapie (Induktion)	Erhaltungstherapie (Step-down / Suppression)
Candida spp.	Lipid-Amphotericin B (± Flucytosin) ODER hochdosiertes Echinocandin	Orales Fluconazol (bei Suszeptibilität) ODER Voriconazol/Posaconazol
Histoplasma capsulatum	Lipid-Amphotericin B	Orales Itraconazol (für mindestens 12 Monate)
Aspergillus spp.	Voriconazol	Voriconazol (Langzeitsuppression)
Nicht entfernbare VADs	Erregerspezifische Initialtherapie	Chronische Suppression mit Fluconazol (bei Suszeptibilität)

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont, dass Blutkulturen bei einer Pilzendokarditis in weniger als der Hälfte der Fälle positiv ausfallen. Daher wird bei hohem klinischem Verdacht und negativen Kulturen der Einsatz von Biomarkern wie 1,3-beta-D-Glucan oder Galactomannan sowie eine frühzeitige transösophageale Echokardiografie (TEE) angeraten.

Häufig gestellte Fragen

Welche Erreger verursachen am häufigsten eine Pilzendokarditis?

Laut Leitlinie sind Candida-Spezies (insbesondere C. albicans) die häufigsten Auslöser. Bei Patienten mit Klappenprothesen werden vermehrt Aspergillus-Spezies nachgewiesen.

Wie wird eine Pilzendokarditis diagnostiziert?

Die Diagnostik stützt sich auf Blutkulturen, Non-Culture-Tests (wie Antigentests) und die Echokardiografie. Die Leitlinie empfiehlt hierbei bevorzugt die transösophageale Echokardiografie (TEE), da sie sensitiver ist.

Muss bei einer Pilzendokarditis immer operiert werden?

Es wird in fast allen Fällen ein frühzeitiger chirurgischer Klappenersatz als Klasse-I-Indikation empfohlen. Zusätzlich müssen infizierte kardiale Devices wie Schrittmacher vollständig entfernt werden.

Wie lange muss die antimykotische Therapie erfolgen?

Die Leitlinie empfiehlt eine langfristige antimykotische Therapie, oft über viele Monate. Bei Histoplasma-Infektionen wird beispielsweise eine Erhaltungstherapie für mindestens 12 Monate angeraten, bei nicht entfernbaren Devices sogar eine lebenslange chronische Suppression.