AMR Gram-negative Infektionen: Leitlinie (IDSA 2024)
📋Auf einen Blick
- •Carbapeneme sind die Therapie der Wahl bei invasiven ESBL-E-Infektionen; Piperacillin-Tazobactam und Cefepim sollten vermieden werden.
- •Bei AmpC-E (E. cloacae, K. aerogenes, C. freundii) ist Cefepim bevorzugt, während Ceftriaxon und Piperacillin-Tazobactam bei invasiven Infektionen nicht empfohlen werden.
- •Für KPC-produzierende CRE-Infektionen sind Meropenem-Vaborbactam, Ceftazidim-Avibactam und Imipenem-Cilastatin-Relebactam die bevorzugten Wirkstoffe.
- •Bei unkomplizierter Zystitis durch ESBL-E oder AmpC-E sind Nitrofurantoin und TMP-SMX die bevorzugten oralen Optionen.
Hintergrund
Die zunehmende Prävalenz antimikrobiell resistenter (AMR) gramnegativer Erreger stellt weltweit eine große Herausforderung dar. Die IDSA-Leitlinie (2024) fokussiert sich auf die Behandlung von Infektionen durch Extended-Spectrum-β-Laktamase-produzierende Enterobacterales (ESBL-E), AmpC-β-Laktamase-produzierende Enterobacterales (AmpC-E) und Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE). Die Empfehlungen setzen voraus, dass der Erreger identifiziert wurde und In-vitro-Sensibilitäten vorliegen.
ESBL-produzierende Enterobacterales (ESBL-E)
ESBL-Enzyme inaktivieren die meisten Penicilline, Cephalosporine und Aztreonam, während Carbapeneme meist wirksam bleiben. Häufige Erreger sind E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca und P. mirabilis.
Therapie der unkomplizierten Zystitis (ESBL-E)
| Bevorzugte Therapie | Alternative Therapie | Nicht empfohlen |
|---|---|---|
| Nitrofurantoin | Ciprofloxacin, Levofloxacin | Amoxicillin-Clavulansäure |
| TMP-SMX | Carbapeneme | Doxycyclin |
| Aminoglykosid (Einmaldosis) | ||
| Orales Fosfomycin (nur E. coli) |
- Bevorzugt: Nitrofurantoin und TMP-SMX sind die Mittel der Wahl.
- Fluorchinolone und Carbapeneme sollten vermieden werden, wenn andere wirksame Optionen zur Verfügung stehen, um Resistenzen und Toxizitäten zu minimieren.
Therapie der Pyelonephritis und komplizierten HWI (ESBL-E)
- Bevorzugte orale Optionen: TMP-SMX, Ciprofloxacin oder Levofloxacin (bei nachgewiesener Sensibilität).
- Bevorzugte intravenöse Optionen: Ertapenem, Meropenem oder Imipenem-Cilastatin (bei Resistenzen gegen orale Optionen).
- Nicht empfohlen: Fosfomycin (unzureichende Gewebespiegel), Nitrofurantoin, Doxycyclin und Cefepim.
Invasive Infektionen außerhalb der Harnwege (ESBL-E)
Für Bakteriämien und andere invasive Infektionen sind Carbapeneme die Therapie der Wahl.
| Patientengruppe | Bevorzugtes Carbapenem | Bemerkung |
|---|---|---|
| Hämodynamisch stabil, normales Albumin | Ertapenem, Meropenem, Imipenem-Cilastatin | Ertapenem ist praktisch für die ambulante Therapie. |
| Kritisch krank und/oder Hypoalbuminämie | Meropenem, Imipenem-Cilastatin | Ertapenem vermeiden aufgrund hoher Proteinbindung und veränderter Pharmakokinetik. |
- Piperacillin-Tazobactam: Wird für invasive ESBL-E-Infektionen nicht empfohlen, auch wenn In-vitro-Sensibilität besteht.
- Cefepim und Cephamycine: Werden ebenfalls nicht empfohlen.
- Neue β-Laktam/β-Laktamase-Inhibitor-Kombinationen (z. B. Ceftazidim-Avibactam) sollten für Carbapenem-resistente Erreger aufgespart werden.
AmpC-produzierende Enterobacterales (AmpC-E)
Einige Enterobacterales besitzen induzierbare chromosomale ampC-Gene. Unter Therapie mit bestimmten β-Laktamen (z. B. Ceftriaxon) kann es zu einer klinisch signifikanten Überproduktion von AmpC kommen, was zu Therapieversagen führt.
Erreger mit moderatem Risiko für AmpC-Induktion
Folgende Erreger haben ein moderates Risiko (ca. 20 %) für eine klinisch relevante AmpC-Produktion:
- Enterobacter cloacae complex
- Klebsiella aerogenes
- Citrobacter freundii
Therapieempfehlungen bei AmpC-E
| Infektionsart | Bevorzugte Therapie | Nicht empfohlen |
|---|---|---|
| Unkomplizierte Zystitis | Nitrofurantoin, TMP-SMX | - |
| Pyelonephritis / cUTI | TMP-SMX, Fluorchinolone, Cefepim | Ceftriaxon |
| Invasive Infektionen | Cefepim (bei Sensibilität) | Ceftriaxon, Cefotaxim, Ceftazidim, Piperacillin-Tazobactam |
- Cefepim ist stabil gegen AmpC-Hydrolyse und ein schwacher Induktor. Es ist die bevorzugte Therapie für invasive Infektionen durch E. cloacae, K. aerogenes und C. freundii.
- Ceftriaxon und Piperacillin-Tazobactam sollten bei invasiven Infektionen durch diese Erreger vermieden werden, da ein hohes Risiko für die Entstehung von Resistenzen besteht.
Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE)
CRE sind resistent gegen mindestens ein Carbapenem oder produzieren eine Carbapenemase (z. B. KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48-like). Die Kenntnis des genauen Resistenzmechanismus ist für die Therapieentscheidung essenziell.
Therapie der unkomplizierten Zystitis (CRE)
- Bevorzugt: Nitrofurantoin, TMP-SMX, Ciprofloxacin oder Levofloxacin (falls sensibel, was jedoch selten ist).
- Alternativen: Aminoglykosid (Einmaldosis), orales Fosfomycin (nur E. coli), Colistin oder neue β-Laktame.
Therapie der Pyelonephritis und komplizierten HWI (CRE)
- Bevorzugt: TMP-SMX, Ciprofloxacin oder Levofloxacin (falls sensibel).
- Erweiterte Optionen: Ceftazidim-Avibactam, Meropenem-Vaborbactam, Imipenem-Cilastatin-Relebactam und Cefiderocol.
Invasive Infektionen außerhalb der Harnwege (CRE)
Die Therapie richtet sich nach der Anwesenheit und Art der Carbapenemase:
| Resistenzmechanismus | Bevorzugte Therapie | Alternative |
|---|---|---|
| Keine Carbapenemase (Ertapenem-resistent, Meropenem-sensibel) | Meropenem oder Imipenem-Cilastatin (als verlängerte Infusion) | - |
| Keine Carbapenemase (Resistent gegen alle Carbapeneme) | Ceftazidim-Avibactam, Meropenem-Vaborbactam, Imipenem-Cilastatin-Relebactam | - |
| KPC-produzierend | Meropenem-Vaborbactam, Ceftazidim-Avibactam, Imipenem-Cilastatin-Relebactam | Cefiderocol |
- Die Kombination von Carbapenemen mit Polymyxinen oder Aminoglykosiden wird aufgrund erhöhter Mortalität und Toxizität nicht mehr empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Vermeiden Sie Ertapenem bei kritisch kranken Patienten oder bei Hypoalbuminämie aufgrund der hohen Proteinbindung und veränderten Pharmakokinetik. Nutzen Sie stattdessen Meropenem oder Imipenem-Cilastatin.