Hysterektomie: OP-Verfahren und Leitlinien-Empfehlung

Hintergrund

Hysterektomien aufgrund gutartiger gynäkologischer Erkrankungen wie abnormen Gebärmutterblutungen, Prolaps und Myomen gehören zu den häufigsten gynäkologischen Eingriffen. Es stehen verschiedene chirurgische Zugangswege zur Verfügung, deren Vor- und Nachteile sorgfältig abgewogen werden müssen.

Zu den etablierten Verfahren zählen die abdominale Hysterektomie (AH), die vaginale Hysterektomie (VH) sowie die laparoskopische Hysterektomie (LH). Neuere Methoden umfassen die robotergestützte Hysterektomie (RH) und die transvaginale endoskopische Chirurgie durch natürliche Körperöffnungen (V-NOTES).

Der vorliegende Cochrane Review bewertet die Wirksamkeit und Sicherheit dieser verschiedenen chirurgischen Zugänge. Ziel ist es, die Entscheidungsfindung zwischen Behandelnden und Betroffenen auf Basis der aktuellen Evidenz zu unterstützen.

Empfehlungen

Der Cochrane Review formuliert folgende Kernaussagen zur Wahl des chirurgischen Zugangs:

Vaginale Hysterektomie (VH)

Laut Review sollte die vaginale Hysterektomie bevorzugt durchgeführt werden, wann immer dies technisch möglich ist. Sie erweist sich gegenüber der abdominalen Hysterektomie als überlegen.

Die Vorteile der VH umfassen gemäß der Evidenz:

• Eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten (moderate Evidenz)

• Weniger Wund- und Bauchdeckeninfektionen

• Einen kürzeren Krankenhausaufenthalt

Laparoskopische Hysterektomie (LH)

Wenn eine vaginale Hysterektomie nicht durchführbar ist, bietet der laparoskopische Zugang laut Review deutliche Vorteile gegenüber der abdominalen Hysterektomie.

Zu den Vorteilen der LH im Vergleich zur AH zählen:

• Eine schnellere Erholung und kürzere Liegedauer

• Ein geringerer operativer Blutverlust und weniger Transfusionen

• Weniger fieberhafte Episoden und Wundinfektionen

Diese Vorteile müssen jedoch gegen spezifische Risiken abgewogen werden. Der Review weist darauf hin, dass die LH mit einer längeren Operationszeit und einem erhöhten Risiko für Harnleiterverletzungen einhergeht (moderate Evidenz).

Im direkten Vergleich zwischen laparoskopischer und vaginaler Hysterektomie zeigt die LH keine Vorteile. Die VH geht mit einer kürzeren Operationszeit und geringeren Kosten einher.

Neuere Verfahren

Für neuere chirurgische Zugänge reicht die Evidenz laut Review derzeit nicht aus, um einen klaren Patientennutzen gegenüber der konventionellen Laparoskopie zu belegen:

• Robotergestützte Hysterektomie (RH)

• Single-Port laparoskopische Hysterektomie (SP-LH)

• Transvaginale endoskopische Chirurgie (V-NOTES)

Entscheidungsfindung

Die Wahl des chirurgischen Zugangs sollte in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess getroffen werden. Dabei sind die relativen Vor- und Nachteile sowie die chirurgische Expertise zu berücksichtigen.

Klassifikation der laparoskopischen Hysterektomie

Der Review zitiert die AAGL-Klassifikation zur Einteilung der laparoskopischen Hysterektomie:

Typ	Beschreibung
Typ 0	Laparoskopisch gesteuerte Vorbereitung für die vaginale Hysterektomie
Typ I	Präparation bis zu, aber nicht einschließlich der Arteria uterina
Typ II	Typ I + Okklusion und Durchtrennung der Arteria uterina (ein- oder beidseitig)
Typ III	Typ II + Anteil des Kardinal-Uterosakral-Bandkomplexes (ein- oder beidseitig)
Typ IV	Typ II + gesamter Kardinal-Uterosakral-Bandkomplex (ein- oder beidseitig)

Kontraindikationen

Der Review weist darauf hin, dass viele historische Kontraindikationen für die vaginale Hysterektomie mittlerweile widerlegt sind. So stellt ein vorangegangener Kaiserschnitt laut kumulierten Daten keine Kontraindikation mehr für einen vaginalen Zugang dar.

Die abdominale Hysterektomie bleibt jedoch die Rückfalloption, wenn die Gebärmutter aufgrund ihrer Größe, ausgeprägter Endometriose oder starker Adhäsionen nicht über einen anderen Zugang entfernt werden kann.

Praxis-Tipp

Ein zentraler Hinweis des Reviews ist das erhöhte Risiko für Harnleiterverletzungen bei der laparoskopischen Hysterektomie im Vergleich zum abdominalen Zugang. Es wird betont, dass die vaginale Hysterektomie stets als Methode der ersten Wahl geprüft werden sollte, da sie die schnellste Erholung bei gleichzeitig geringer Komplikationsrate bietet.

Häufig gestellte Fragen

Welche Hysterektomie-Methode ist bei gutartigen Erkrankungen am besten?

Der Cochrane Review identifiziert die vaginale Hysterektomie als überlegene Methode, die bevorzugt eingesetzt werden sollte. Ist diese nicht möglich, wird der laparoskopische Zugang gegenüber dem abdominalen empfohlen.

Wie hoch ist das Risiko für Harnleiterverletzungen bei laparoskopischer Hysterektomie?

Laut Review ist das Risiko einer Harnleiterverletzung bei der laparoskopischen Hysterektomie höher als bei der abdominalen Methode. Wenn die Rate bei der abdominalen Hysterektomie bei 0 % liegt, wird sie bei der laparoskopischen auf bis zu 2 % geschätzt.

Ist ein Zustand nach Kaiserschnitt eine Kontraindikation für eine vaginale Hysterektomie?

Die Evidenz zeigt, dass ein vorangegangener Kaiserschnitt keine Kontraindikation für einen vaginalen Zugang darstellt. Der Review verweist auf Daten, die keine signifikanten Unterschiede in den Komplikationsraten belegen.

Bietet die robotergestützte Hysterektomie Vorteile gegenüber der normalen Laparoskopie?

Aktuell belegt die Evidenz keinen klaren Patientennutzen der robotergestützten Hysterektomie im Vergleich zur konventionellen laparoskopischen Methode. Der Review betont, dass diese Technik weiter evaluiert werden muss.

Wie lange dauert die Erholung nach einer vaginalen Hysterektomie?

Die Rückkehr zu normalen Aktivitäten erfolgt nach einer vaginalen Hysterektomie deutlich schneller als nach einem Bauchschnitt. Der Review schätzt die Erholungszeit auf etwa 24 bis 38 Tage, verglichen mit 42 Tagen bei der abdominalen Methode.

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