Hoher vs. niedriger PEEP bei ARDS: Cochrane Review
Hintergrund
Akute Lungenschädigung (ALI) und das akute Atemnotsyndrom (ARDS) sind durch eine erhöhte Permeabilität der alveolokapillären Schranke gekennzeichnet. Dies führt zu proteinreichem Lungenödem, lokalen Entzündungen und dem Kollaps von Alveolen.
Fast alle betroffenen Patienten benötigen eine maschinelle Beatmung. Der positive endexspiratorische Druck (PEEP) wird eingesetzt, um der passiven Entleerung der Lunge und dem Kollabieren der Lungenbläschen entgegenzuwirken und so die Sauerstoffaufnahme zu verbessern.
Die optimale Höhe des PEEP wird in der Intensivmedizin intensiv diskutiert. Während ein hoher PEEP die Lungenfunktion und Oxygenierung verbessern kann, besteht potenziell das Risiko von Nebenwirkungen wie einem Barotrauma oder einer verringerten Herzleistung.
Empfehlungen
Der Cochrane Review (2021) analysiert die Evidenz zu hohem versus niedrigem PEEP bei maschinell beatmeten Erwachsenen mit ALI und ARDS. Die Meta-Analyse liefert folgende zentrale Ergebnisse:
Mortalität und Krankenhausaufenthalt
-
Laut Review führt ein hoher PEEP im Vergleich zu einem niedrigen PEEP zu keinem signifikanten Unterschied bei der Sterblichkeit vor der Krankenhausentlassung (Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit).
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Es zeigt sich kein relevanter Unterschied bei der Anzahl der beatmungsfreien Tage innerhalb eines Zeitraums von 28 Tagen (Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit).
-
Die verfügbaren Daten reichten nicht aus, um die Auswirkungen auf die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation abschließend zu bewerten.
Oxygenierung und Lungenfunktion
-
Ein höherer PEEP verbessert die Oxygenierung (gemessen am PaO2/FiO2-Quotienten) am ersten und dritten Tag der Beatmung (Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit).
-
Auch am siebten Tag zeigt sich eine verbesserte Sauerstoffanreicherung unter hohem PEEP (Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit).
Komplikationen
- Die Analyse legt nahe, dass hohe PEEP-Werte das Risiko für ein Barotrauma (z. B. Pneumothorax) nicht signifikant erhöhen (Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit).
Klinische Heterogenität und Titrationsmethoden
Die Autoren des Reviews betonen das Vorliegen einer deutlichen klinischen Heterogenität. Die eingeschlossenen Studien unterschieden sich stark hinsichtlich des Schweregrads des ARDS und der Methoden zur PEEP-Titration.
Die Meta-Analyse vergleicht verschiedene Ansätze zur Ermittlung des hohen PEEP-Niveaus aus den Primärstudien:
| Studie | Methode zur Bestimmung des hohen PEEP |
|---|---|
| Amato 1998 | 2 cmH2O über dem unteren Inflektionspunkt (Pflex) oder empirisch 16 cmH2O |
| Brower 2004 | PEEP/FiO2-Tabelle (höhere PEEP-Werte nach FiO2-Bedarf) |
| Cavalcanti 2017 | Dekrementelle PEEP-Titration nach bester statischer Compliance |
| Mercat 2008 | PEEP-Einstellung zum Erreichen eines Plateaudrucks von 28 bis 30 cmH2O |
| Talmor 2008 | PEEP-Einstellung für einen transpulmonalen Druck von 0 bis 10 cmH2O |
💡Praxis-Tipp
Obwohl ein hoher PEEP die Oxygenierung in den ersten Tagen einer ARDS-Beatmung messbar verbessert, übersetzt sich dieser physiologische Vorteil laut Meta-Analyse nicht in einen Überlebensvorteil. Es wird im Review darauf hingewiesen, dass die PEEP-Einstellung weiterhin eine individuelle klinische Entscheidung bleibt, da die Studienpopulationen und Titrationsmethoden stark variierten.
Häufig gestellte Fragen
Der Cochrane Review zeigt, dass ein hoher PEEP im Vergleich zu einem niedrigen PEEP die Sterblichkeit vor der Krankenhausentlassung nicht signifikant reduziert. Dies wird durch Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit gestützt.
Laut der Meta-Analyse gibt es keinen signifikanten Unterschied beim Risiko für ein Barotrauma zwischen hohen und niedrigen PEEP-Werten. Die Evidenz für diesen Endpunkt ist jedoch von niedriger Vertrauenswürdigkeit.
Die Daten zeigen, dass ein höherer PEEP die Oxygenierung (PaO2/FiO2-Quotient) an den Tagen 1, 3 und 7 der maschinellen Beatmung verbessert. Dieser physiologische Effekt führt jedoch nicht zwingend zu einer geringeren Mortalität.
Der Review gibt keine abschließende Empfehlung für eine spezifische Titrationsmethode ab. Die Autoren betonen, dass in den Studien sehr unterschiedliche Ansätze (z. B. nach Compliance, FiO2-Tabellen oder transpulmonalem Druck) verwendet wurden, was zu einer hohen klinischen Heterogenität führt.
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Quelle: Cochrane Review: High versus low positive end-expiratory pressure (PEEP) levels for mechanically ventilated adult patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (Cochrane, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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