Adipositas bei GI- & Lebererkrankungen: ESPEN-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Adipositas verschlechtert den Verlauf vieler GI-Erkrankungen und erfordert ein gezieltes Gewichtsmanagement unter Erhalt der Muskelmasse.
- •Bei CED (IBD) wird eine Gewichtsreduktion in der Remissionsphase empfohlen; das Medikament Orlistat ist kontraindiziert.
- •Bei Lebererkrankungen (NAFLD/Zirrhose) ist ein Screening auf Sarkopenie und Mangelernährung (z.B. mittels RFH-NPT) essenziell.
- •Die Proteinbedarfsermittlung sollte bei Adipositas auf Basis des angepassten Körpergewichts (Adjusted Body Weight, ABW) erfolgen.
- •Bariatrische Chirurgie ist möglich, das Verfahren muss jedoch an die Grunderkrankung angepasst werden (z.B. Sleeve-Gastrektomie bei CED, RYGB bei GERD).
Hintergrund
Patienten mit chronischen gastrointestinalen Erkrankungen wie chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED/IBD), Reizdarmsyndrom (IBS), Zöliakie, gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), Pankreatitis und chronischen Lebererkrankungen (CLD, insbesondere NAFLD) leiden häufig an einer begleitenden Adipositas. Die gemeinsame Leitlinie von ESPEN und UEG (2023) adressiert die spezifischen diagnostischen und therapeutischen Bedürfnisse dieser Patientengruppe. Das übergeordnete Ziel ist die Reduktion der Fettmasse bei gleichzeitigem Erhalt der Muskelmasse, um einer sarkopenischen Adipositas vorzubeugen.
Screening und Assessment
Ein regelmäßiges Screening auf Ernährungsrisiken, Sarkopenie und Mangelernährung ist bei allen GI-Erkrankungen obligatorisch. Bei adipösen Patienten kann eine Mangelernährung (insbesondere der Verlust von Muskelmasse) klinisch maskiert sein.
| Erkrankungsgruppe | Empfohlenes Screening-Tool | Bemerkung |
|---|---|---|
| Allgemein / CED | NRS-2002 (stationär), MUST (ambulant) | Ergänzend GLIM-Kriterien für detailliertes Assessment |
| Lebererkrankungen (CLD) | RFH-NPT, LDUST | Spezifisch validiert; hohe Genauigkeit bei Zirrhose |
Zur Berechnung des Energie- und Proteinbedarfs bei Adipositas sollte in Ermangelung einer indirekten Kalorimetrie das angepasste Körpergewicht (Adjusted Body Weight, ABW) verwendet werden. Formel: ABW = Referenzgewicht (bei BMI 25) + 0,33 × (Aktuelles Gewicht - Referenzgewicht).
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED / IBD)
Adipositas ist bei CED mit einer erhöhten Morbidität, schwereren Krankheitsverläufen und einem schlechteren Ansprechen auf Biologika assoziiert.
- Gewichtsreduktion: Wird in der Remissionsphase empfohlen (Empfehlungsgrad B). Während eines akuten Schubs sollte keine Gewichtsreduktion angestrebt werden.
- Medikamentöse Therapie: Anti-Adipositas-Medikamente können eingesetzt werden, Orlistat ist jedoch kontraindiziert, da es Malabsorption und gastrointestinale Nebenwirkungen verursacht.
- Knochendichte: Bei Steroidtherapie müssen Calcium und Vitamin D überwacht und substituiert werden (Empfehlungsgrad B).
| Krankheitsphase | Empfohlene Proteinzufuhr | Bemerkung |
|---|---|---|
| Remission | 0,8 - 1,0 g/kg ABW/d | Standardbedarf für Erwachsene |
| Aktiver Schub / Sarkopenie | 1,2 - 1,5 g/kg ABW/d | Erhöhter Bedarf zur Vermeidung von Muskelkatabolismus |
Reizdarmsyndrom (IBS) und Zöliakie
- IBS: Gewichtsverlust durch Lebensstilmodifikation (Diät, Bewegung) wird stark empfohlen (Empfehlungsgrad B), da dies die klinischen Symptome verbessert. Ausgewählte Probiotika können zur Symptomlinderung eingesetzt werden.
- Zöliakie: Eine glutenfreie Diät führt häufig zu einer Gewichtszunahme (durch verbesserte Resorption und hochkalorische Ersatzprodukte). Empfohlen wird eine energie-reduzierte, mediterrane glutenfreie Diät unter Anleitung einer Ernährungsfachkraft.
Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
Adipositas, insbesondere die abdominelle Adipositas (Taillenumfang), ist ein starker Risikofaktor für GERD und Komplikationen wie den Barrett-Ösophagus.
- Therapie: Gewichtsreduktion und Reduktion des Taillenumfangs werden dringend empfohlen (Empfehlungsgrad A).
Pankreatitis
Bei akuter Pankreatitis und Adipositas gelten grundsätzlich die gleichen Ernährungsempfehlungen wie bei normalgewichtigen Patienten. Bei schwerer akuter Pankreatitis kann in der Akutphase eine isokalorische, proteinreiche Diät (>1,3 g/kg ABW/d) erwogen werden.
Bei chronischer Pankreatitis und Verdacht auf exokrine Pankreasinsuffizienz erfolgt eine Pankreasenzym-Ersatztherapie (PERT):
| Stufe | Dosierung (Lipase-Einheiten) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Startdosis | 25.000 - 50.000 pro Hauptmahlzeit | 25.000 Einheiten pro Snack |
| Eskalation | Bis zu 75.000 pro Hauptmahlzeit | Dosisanpassung nach klinischem Bedarf |
| Therapieversagen | Wechsel des Präparats oder PPI-Zugabe | Bei unzureichender Fettabsorption trotz Standard-PERT |
Chronische Lebererkrankungen (CLD) und NAFLD
Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) ist eng mit dem metabolischen Syndrom verknüpft. Eine Gewichtsreduktion verbessert das Outcome, die Steatose und die Fibrose signifikant (Empfehlungsgrad A).
Diagnostik-Besonderheiten bei Adipositas:
| BMI-Klasse | Empfohlene Bildgebung | Bemerkung |
|---|---|---|
| < 35 kg/m² | Ultraschall | Standard-Screening |
| > 35 kg/m² (Grad II/III) | CT oder MRI-PDFF | Ultraschall verliert massiv an Sensitivität/Spezifität |
| Unklarer Befund | CAP (Controlled Attenuation Parameter) | Zur Diagnostik und Stadieneinteilung der Steatose |
Hinweis: Transaminasen (ALT, AST, GGT) dürfen nicht verwendet werden, um eine NAFLD auszuschließen (Empfehlungsgrad B).
Proteinzufuhr bei Lebererkrankungen: Gewichtsstabile NAFLD/NASH-Patienten sollten mindestens 1 g/kg ABW/d Protein aufnehmen, um einer Sarkopenie entgegenzuwirken. Bei Vorliegen von Aszites muss das Aszites-Gewicht vom Körpergewicht abgezogen werden.
Bariatrische Chirurgie
Bariatrische Eingriffe sind bei Patienten mit GI-Erkrankungen und einem BMI >40 kg/m² (oder >35 kg/m² mit Komorbiditäten) nach Ausschöpfen konservativer Maßnahmen indiziert. Die Wahl des Verfahrens ist jedoch krankheitsspezifisch:
| Grunderkrankung | Bevorzugtes Verfahren | Begründung |
|---|---|---|
| CED (IBD) | Sleeve-Gastrektomie (SG) | Dünndarm-sparende Verfahren senken das Risiko für Malabsorption und erleichtern zukünftige Darm-OPs. |
| GERD | Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) | SG kann Refluxsymptome de novo auslösen oder verschlechtern; RYGB ist hier überlegen. |
| IBS | Individuell | Bariatrische Chirurgie kann IBS-ähnliche Symptome postoperativ verschlechtern. |
💡Praxis-Tipp
Berechnen Sie den Energie- und Proteinbedarf bei adipösen Patienten stets mit dem angepassten Körpergewicht (Adjusted Body Weight = Referenzgewicht + 0,33 × Übergewicht). So vermeiden Sie eine Überernährung, stellen aber gleichzeitig den Erhalt der Muskelmasse sicher.