MASLD bei Diabetes: Leitlinie 2025 (Diabetes Canada)
📋Auf einen Blick
- •Etwa 70 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes leiden an einer metabolischen dysfunktionsassoziierten steatotischen Lebererkrankung (MASLD).
- •Ein Screening auf fortgeschrittene Leberfibrose mittels FIB-4-Score wird für alle Personen mit Prädiabetes oder Typ-2-Diabetes empfohlen.
- •Bei einem FIB-4-Score > 2,67 besteht ein hohes Risiko für eine fortgeschrittene Fibrose; eine Überweisung in die Hepatologie ist indiziert.
- •Eine Gewichtsreduktion von > 10 % wird empfohlen, da sie zur Reversibilität der Leberfibrose beitragen kann.
- •Pioglitazon oder subkutanes Semaglutid können bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Fibrose (F2/F3) bevorzugt eingesetzt werden.
- •Statine sind zur kardiovaskulären Protektion essenziell und sollten bis zum Stadium der dekompensierten Zirrhose fortgeführt werden.
Hintergrund
Die metabolische dysfunktionsassoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD), früher als nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) bezeichnet, betrifft weltweit etwa 70 % der Menschen mit Typ-2-Diabetes (T2D). Die Leberfibrose ist der wichtigste prognostische Faktor für hepatische und extrahepatische Komplikationen. Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) stellen die häufigste Todesursache bei diesen Patienten dar.
Nomenklatur und Klassifikation
Die Terminologie wurde aktualisiert, um stigmatisierende Begriffe zu vermeiden und die Pathophysiologie sowie Begleitfaktoren besser abzubilden:
| Alter Begriff | Neuer Begriff | Definition / Bemerkung |
|---|---|---|
| NAFLD | MASLD | Steatotische Lebererkrankung bei Vorliegen kardiometabolischer Risikofaktoren ohne schädlichen Alkoholkonsum. |
| NASH | MASH | Metabolische dysfunktionsassoziierte Steatohepatitis. |
| - | MetALD | MASLD mit moderatem Alkoholkonsum (Frauen 140-350 g/Woche, Männer 210-420 g/Woche). |
Screening und Diagnostik
Ein routinemäßiges Screening auf Leberfibrose wird für alle Personen mit Prädiabetes oder Typ-2-Diabetes empfohlen. Hierfür soll primär der FIB-4-Score (basierend auf Alter, AST, ALT und Thrombozyten) berechnet werden. Bildgebende Verfahren zum reinen Steatose-Screening werden nicht routinemäßig empfohlen, da die Fibrose der entscheidende prognostische Faktor ist.
| FIB-4-Score | Risiko für fortgeschrittene Fibrose | Klinische Konsequenz |
|---|---|---|
| < 1,30 | Gering | Management in der Primärversorgung (Fokus: Metabolisches Syndrom). Wiederholung alle 1-2 Jahre. |
| 1,30 - 2,67 | Intermediär | Weitere Diagnostik erforderlich (z. B. transiente Elastographie oder ELF-Test). |
| > 2,67 | Hoch | Überweisung in die Hepatologie empfohlen [Grad C, Level 3]. |
Lebensstilinterventionen
Die Basistherapie besteht aus Ernährungsanpassung und körperlicher Aktivität:
- Gewichtsreduktion: Eine Abnahme von 5-10 % reduziert die hepatische Steatose. Eine Reduktion von > 10 % wird empfohlen, um die Chance auf eine Reversibilität der Fibrose zu erhöhen [Grad B, Level 2].
- Ernährung: Die mediterrane Diät zeigt die konsistentesten Vorteile zur Verbesserung der Insulinresistenz und Reduktion der Leberschweregrade [Grad C, Level 3].
Pharmakotherapie
Es gibt aktuell keine spezifisch für MASH zugelassenen Medikamente in Kanada (Stand der Leitlinie), jedoch zeigen bestimmte Antidiabetika positive Effekte auf die Leberhistologie.
| Wirkstoff | Indikation bei MASLD | Evidenz / Empfehlung |
|---|---|---|
| Pioglitazon | T2D mit Fibrose (F2/F3) | Kann Steatohepatitis und Fibroseprogression reduzieren [Grad A, Level 1A]. |
| Semaglutid (s.c.) | T2D mit Fibrose (F2/F3) | Kann zur Erreichung der optimalen Glykämie und Reduktion der Steatohepatitis erwogen werden [Grad D, Level 4]. |
| Statine | T2D + MASLD (alle Stadien) | Essentiell zur kardiovaskulären Risikoreduktion. Fortführung bei kompensierter Zirrhose sicher [Grad D, Level 4]. |
Überwachung bei MASLD-Zirrhose (F4)
Patienten mit einer Zirrhose benötigen eine strukturierte Überwachung [Grad D, Level 4]:
- HCC-Screening: Ultraschall und Alpha-Fetoprotein (AFP) alle 6 Monate.
- Portale Hypertension: Obere Gastrointestinalendoskopie zum Ausschluss von Ösophagusvarizen bei klinischen Zeichen.
- Dekompensation: Klinische Überwachung auf Zeichen einer hepatischen Dekompensation zur Optimierung der leberbezogenen Outcomes.
💡Praxis-Tipp
Berechnen Sie bei jedem Typ-2-Diabetiker den FIB-4-Score aus den ohnehin vorliegenden Routine-Laborwerten (Alter, AST, ALT, Thrombozyten). Ein Wert < 1,3 schließt eine fortgeschrittene Fibrose mit hoher Sicherheit aus und erspart dem Patienten unnötige Überweisungen.