Fentanyl-Nasenspray Verwechslung: AkdÄ Sicherheitswarnung
Hintergrund
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) warnt in einer Drug Safety Mail vor der lebensgefährlichen Verwechslung von Fentanyl-Nasenspray mit herkömmlichen Schnupfensprays. Anlass ist der tödliche Ausgang bei einem 28-jährigen Mann nach versehentlicher Anwendung.
Fentanyl ist ein hochpotentes Opioid. Das Präparat Instanyl® ist regulär zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Erwachsenen zugelassen, die bereits eine Opioid-Basistherapie gegen Tumorschmerzen erhalten.
Im berichteten Fall führte die Applikation von vermutlich zwei bis vier Sprühstößen (à 200 µg Fentanyl) durch eine unbeteiligte Person zu Atemdepression, Bewusstlosigkeit und Erbrechen. Der Patient verstarb letztlich an den Folgen einer massiven Aspiration.
Empfehlungen
Die AkdÄ formuliert folgende Kernempfehlungen zur Vermeidung von Medikationsfehlern bei Fentanyl-Nasensprays:
Aufklärung und Abgabe
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Patienten und deren Angehörige müssen bei der Verordnung und Abgabe ausdrücklich auf das Risiko einer Verwechslung und versehentlichen Verabreichung hingewiesen werden.
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Dies gilt laut AkdÄ sowohl für Fertigarzneimittel (wie Instanyl®) als auch für als Rezepturarzneimittel hergestellte Fentanyl-Nasensprays.
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Es wird empfohlen, das offizielle Schulungsmaterial des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) auszuhändigen.
Sicherstellung des Verständnisses
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Es soll so weit wie möglich sichergestellt werden, dass die Informationen zur sicheren Anwendung von den Betroffenen verstanden wurden.
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Die AkdÄ weist darauf hin, dass Sprachbarrieren, beispielsweise bei Migrationshintergrund, das Risiko für fatale Verwechslungen erhöhen können.
Sichere Aufbewahrung
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Das Nasenspray soll stets in der mitgelieferten, kindersicheren Verpackung aufbewahrt werden.
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In den Produktinformationen wird ausdrücklich vor der Gefahr der Anwendung durch Dritte, insbesondere durch Kinder, gewarnt.
💡Praxis-Tipp
Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Aufklärung von Patienten mit Sprachbarrieren gelegt werden, da Verständnisschwierigkeiten das Risiko für fatale Verwechslungen von Fentanyl-Nasenspray mit gewöhnlichem Schnupfenspray drastisch erhöhen. Es wird empfohlen, sich das Verständnis der Sicherheitsinformationen aktiv bestätigen zu lassen und auf die konsequente Nutzung der kindersicheren Verpackung im häuslichen Umfeld hinzuweisen.
Häufig gestellte Fragen
Laut AkdÄ ist Instanyl® zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Erwachsenen zugelassen. Voraussetzung ist, dass diese Patienten bereits eine Opioid-Basistherapie gegen Tumorschmerzen erhalten.
In dem von der AkdÄ berichteten Fall kam es nach der Verabreichung von zwei bis vier Sprühstößen zu Atemdepression, Bewusstlosigkeit und Erbrechen. Der Patient verstarb letztlich an einer massiven Aspiration.
Die AkdÄ betont, dass das Medikament stets in der mitgelieferten, kindersicheren Verpackung aufbewahrt werden muss. Dies soll die versehentliche Anwendung durch Dritte, insbesondere durch Kinder, verhindern.
Es wird empfohlen, Patienten und Angehörige über das Verwechslungsrisiko aufzuklären und das entsprechende Schulungsmaterial auszuhändigen. Dabei sollte sichergestellt werden, dass die Informationen zur sicheren Anwendung vollständig verstanden wurden.
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Quelle: AkdÄ: Information der AkdÄ: Verwechslung von Fentanyl-Nasenspray (Instanyl®) mit Todesfolge. (AkdÄ, 2020). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.