Helicobacter pylori & Ulkuskrankheit: DGVS Leitlinie

Hintergrund

Die DGVS-Leitlinie behandelt die Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der Helicobacter-pylori-Infektion sowie der gastroduodenalen Ulkuskrankheit. Die Prävalenz in Deutschland liegt bei etwa 35 Prozent, zeigt jedoch eine abnehmende Tendenz.

Eine Infektion mit H. pylori wird kausal mit chronisch-aktiver Gastritis, gastroduodenalen Ulzera, dem Magenkarzinom und dem Marginalzonen-B-Zell-Lymphom (MALT) assoziiert. Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch, meist bereits im Kindesalter innerhalb der Familie.

Neben der Erregerelimination fokussiert das Dokument auch auf nicht-H.-pylori-assoziierte Ulzera. Diese sind häufig durch die Einnahme von NSAR oder Acetylsalicylsäure (ASS) bedingt.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:

Indikation zur Testung

Laut Leitlinie muss bei einem peptischen Ulkus des Magens oder Duodenums zwingend auf H. pylori getestet werden. Auch bei MALT-Lymphomen, ungeklärter Eisenmangelanämie oder idiopathischer thrombozytopenischer Purpura (ITP) wird eine Diagnostik empfohlen (starke Empfehlung).

Vor einer geplanten Langzeittherapie mit NSAR oder niedrig dosierter ASS muss bei Personen mit erhöhtem Ulkusrisiko eine Testung und bei positivem Befund eine Eradikation erfolgen.

Diagnostik

Für eine verlässliche Diagnose sollten idealerweise zwei positive Testergebnisse unterschiedlicher Verfahren vorliegen. Bei einem endoskopisch gesicherten Ulcus duodeni reicht laut Leitlinie ein positiver Test aus.

Es wird empfohlen, bei einer Gastroskopie Biopsien nach dem Sydney-System zu entnehmen:

• 2 Biopsien aus dem Antrum (2-3 cm vor dem Pylorus)

• 2 Biopsien aus dem Corpus (große und kleine Kurvatur)

• 1 Biopsie aus der Incisura angularis (zur Suche nach präneoplastischen Läsionen)

Als nicht-invasive Verfahren werden der 13C-Atemtest und der monoklonale Stuhlantigentest empfohlen. Serologische Tests eignen sich nicht zur Therapiekontrolle, da sie nicht zwischen aktiver und ausgeheilter Infektion unterscheiden.

Therapie der H.-pylori-Infektion

Aufgrund steigender Clarithromycin-Resistenzen (> 15 Prozent) wird die empirische Clarithromycin-basierte Tripeltherapie als Erstlinientherapie nicht mehr empfohlen. Stattdessen wird Folgendes geraten:

• Als Erstlinientherapie sollte bevorzugt eine Bismut-haltige Quadrupeltherapie für mindestens 10 Tage eingesetzt werden.

• Nach erfolgloser Erstlinientherapie sollte eine Resistenztestung erfolgen.

• Die Zweitlinientherapie muss resistenzgerecht als Tripeltherapie oder Fluorchinolon-haltige Tripeltherapie für 14 Tage durchgeführt werden.

Therapiekontrolle und Nachsorge

Der Eradikationserfolg muss laut Leitlinie zwingend überprüft werden. Hierfür eignen sich der 13C-Atemtest oder ein monoklonaler Stuhlantigentest, sofern keine Kontrollendoskopie indiziert ist.

Bei Vorliegen eines Magenulkus muss nach 4 bis 8 Wochen eine endoskopische Kontrolle mit Biopsien erfolgen. Dies dient der Überprüfung der Ulkusabheilung und dem Ausschluss eines Malignoms.

NSAR- und ASS-assoziierte Ulzera

Bei der Einleitung einer NSAR-Therapie muss eine prophylaktische PPI-Gabe erfolgen, wenn mindestens ein weiterer Risikofaktor für Ulzera vorliegt. Ein Alter über 60 Jahre allein stellt laut Leitlinie keinen ausreichenden Grund für eine Prophylaxe dar (Klug entscheiden).

Die Leitlinie definiert folgende Risikofaktoren und Indikationen für eine PPI-Prophylaxe:

Klinisches Szenario	PPI-Prophylaxe
NSAR-Langzeittherapie bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren	Zwingend empfohlen (Muss)
Coxib-Langzeittherapie bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren	Empfohlen (Sollte)
ASS, P2Y12-Inhibitoren, DOAK oder VKA bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren	Empfohlen (Sollte)
Therapie mit zwei gerinnungsaktiven Substanzen (z.B. DAPT)	Zwingend empfohlen (Muss)

Dosierung

Für Kinder und Jugendliche empfiehlt die Leitlinie eine resistenzgerechte Tripeltherapie (Tailored Triple Therapy) für 14 Tage. Die Dosierung richtet sich nach dem Körpergewicht:

Medikament	Körpergewicht	Dosis morgens	Dosis abends
(Es)Omeprazol	15 bis 24 kg	20 mg	20 mg
(Es)Omeprazol	25 bis 34 kg	30 mg	30 mg
(Es)Omeprazol	ab 35 kg	40 mg	40 mg
Amoxicillin	15 bis 24 kg	1000 mg	1000 mg
Amoxicillin	25 bis 34 kg	1500 mg	1500 mg
Clarithromycin	15 bis 24 kg	250 mg	250 mg
Clarithromycin	25 bis 34 kg	500 mg	500 mg
Metronidazol	15 bis 24 kg	250 mg	250 mg
Metronidazol	25 bis 34 kg	500 mg	500 mg

Kontraindikationen

Es gibt laut Leitlinie keine absoluten Kontraindikationen für eine H.-pylori-Eradikationstherapie. Es ist jedoch kontraindiziert, ein zuvor korrekt durchgeführtes, aber erfolgloses Therapieregime unverändert zu wiederholen.

Eine intravenöse Eradikationstherapie darf nicht durchgeführt werden, da hierfür keine medizinische Indikation besteht.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie kommt es häufig zu falsch-negativen Testergebnissen, wenn säuresuppressive oder antibiotische Therapien nicht rechtzeitig pausiert werden. Es wird empfohlen, vor einer H.-pylori-Diagnostik oder einer Erfolgskontrolle einen Abstand von mindestens 2 Wochen zum Ende einer PPI-Therapie und mindestens 4 Wochen zu einer Antibiotikagabe einzuhalten.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Eradikationstherapie bei Helicobacter pylori zwingend indiziert?

Laut Leitlinie muss eine Eradikation bei peptischen Ulzera des Magens oder Duodenums sowie bei MALT-Lymphomen erfolgen. Auch bei ungeklärter Eisenmangelanämie oder ITP wird die Therapie empfohlen.

Welche Erstlinientherapie wird bei Helicobacter pylori empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt bevorzugt eine Bismut-haltige Quadrupeltherapie für mindestens 10 Tage. Die klassische Clarithromycin-basierte Tripeltherapie wird aufgrund hoher Resistenzraten empirisch nicht mehr empfohlen.

Wie und wann sollte der Eradikationserfolg kontrolliert werden?

Eine Kontrolle wird frühestens 4 Wochen nach Ende der Antibiotikatherapie und 2 Wochen nach Absetzen des PPI empfohlen. Hierfür eignen sich der 13C-Atemtest oder ein monoklonaler Stuhlantigentest.

Wann ist ein Magenschutz (PPI) bei NSAR-Einnahme notwendig?

Ein PPI muss verordnet werden, wenn neben der NSAR-Therapie mindestens ein weiterer Risikofaktor für Ulkuskomplikationen vorliegt. Ein Alter über 60 Jahre allein ist laut Leitlinie keine ausreichende Indikation.

Wie erfolgt die Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen?

Bei Kindern sollte eine Diagnostik nur erfolgen, wenn bei positivem Befund auch eine Therapie geplant ist. Die Leitlinie rät von einer routinemäßigen nicht-invasiven Testung bei funktionellen Bauchschmerzen ab.