ACG-Leitlinie 2017: Helicobacter pylori Therapie
📋Auf einen Blick
- •Alle Patienten mit aktiver oder stattgehabter peptischer Ulkuskrankheit, MALT-Lymphom oder nach Resektion eines Magenfrühkarzinoms müssen getestet und behandelt werden.
- •Die Clarithromycin-Triple-Therapie sollte nur bei regionaler Resistenzrate <15 % und ohne vorherige Makrolid-Exposition eingesetzt werden.
- •Die Bismuth-Quadruple-Therapie (10-14 Tage) ist eine bevorzugte First-Line-Option, besonders bei Penicillinallergie oder Makrolid-Vorexposition.
- •Der Eradikationserfolg muss frühestens 4 Wochen nach Therapieende und 1-2 Wochen nach Absetzen des PPI überprüft werden.
- •Bei Therapieversagen (Salvage-Therapie) müssen zuvor eingesetzte Antibiotika zwingend vermieden werden.
Hintergrund
Die Infektion mit Helicobacter pylori wird meist im Kindesalter erworben. Die Prävalenz variiert stark nach sozioökonomischem Status und ethnischer Herkunft. Da die Resistenzraten gegenüber Antibiotika (insbesondere Clarithromycin und Levofloxacin) steigen, erfordert die Therapieauswahl eine sorgfältige Anamnese bezüglich früherer Antibiotikaeinnahmen.
Indikationen zur Testung und Therapie
Die Leitlinie definiert klare Indikationen, bei denen eine Testung auf H. pylori und bei positivem Befund eine Eradikationstherapie erfolgen sollte. Ein generelles bevölkerungsweites Screening wird in Nordamerika nicht empfohlen.
| Indikation | Empfehlungsgrad | Evidenzlevel |
|---|---|---|
| Aktive peptische Ulkuskrankheit (PUD) oder PUD-Anamnese | Stark | Hoch |
| Niedrigmalignes MALT-Lymphom des Magens | Stark | Niedrig |
| Nach endoskopischer Resektion eines Magenfrühkarzinoms | Stark | Niedrig |
| Unabgeklärte Dyspepsie (<60 Jahre, ohne Alarmsymptome) | Bedingt | Hoch |
| Funktionelle Dyspepsie (nach Endoskopie) | Stark | Hoch |
| Beginn einer chronischen NSAR-Therapie | Stark | Moderat |
| Langzeittherapie mit Low-Dose-Aspirin | Bedingt | Moderat |
| Unerklärte Eisenmangelanämie | Bedingt | Hoch |
| Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) bei Erwachsenen | Bedingt | Sehr niedrig |
- Keine Indikation: Typische GERD-Symptome ohne PUD-Anamnese erfordern keine Testung.
- Keine Empfehlung: Asymptomatische Personen mit Familienanamnese für Magenkrebs, lymphozytäre Gastritis oder Hyperemesis gravidarum (unzureichende Evidenz).
First-Line-Therapie
Vor der Therapieauswahl muss zwingend nach früheren Antibiotika-Expositionen (insbesondere Makroliden) gefragt werden. Die Therapiedauer sollte in der Regel 10 bis 14 Tage betragen.
| Therapieregime | Medikamente | Dauer | Bemerkung / Indikation |
|---|---|---|---|
| Clarithromycin-Triple | PPI + Clarithromycin + Amoxicillin (oder Metronidazol) | 14 Tage | Nur wenn Clarithromycin-Resistenz <15 % und keine Makrolid-Vorexposition. |
| Bismuth-Quadruple | PPI + Bismuth + Tetracyclin + Nitroimidazol | 10-14 Tage | Bevorzugt bei Makrolid-Vorexposition oder Penicillinallergie. |
| Concomitant-Therapie | PPI + Clarithromycin + Amoxicillin + Nitroimidazol | 10-14 Tage | Empfohlene First-Line-Option. |
| Sequenzielle Therapie | PPI + Amoxicillin (Tag 1-5/7), dann PPI + Clarithromycin + Nitroimidazol (Tag 6-10/14) | 10-14 Tage | Alternative Option. |
| Levofloxacin-Triple | PPI + Levofloxacin + Amoxicillin | 10-14 Tage | Alternative Option. |
Erfolgskontrolle (Eradikationstestung)
Jede H. pylori-Eradikation muss auf ihren Erfolg überprüft werden.
- Zeitpunkt: Mindestens 4 Wochen nach Abschluss der Antibiotikatherapie.
- PPI-Karenz: Protonenpumpeninhibitoren müssen 1 bis 2 Wochen vor der Testung abgesetzt werden.
- Methoden: C13-Atemtest, Stuhlantigentest oder endoskopische Biopsie.
Salvage-Therapie (Zweitlinientherapie)
Bei einem Therapieversagen ist die wichtigste Regel: Vermeiden Sie Antibiotika, die der Patient bereits eingenommen hat.
| Vorangegangene Therapie | Bevorzugte Salvage-Therapie | Dauer |
|---|---|---|
| Clarithromycin-basiert | Bismuth-Quadruple-Therapie | 14 Tage |
| Clarithromycin-basiert | Levofloxacin-Triple-Therapie | 14 Tage |
| Bismuth-basiert | Levofloxacin-Triple-Therapie | 14 Tage |
| Bismuth-basiert | Clarithromycin-basierte Regime | 14 Tage |
Weitere Reserveoptionen umfassen die Rifabutin-Triple-Therapie (PPI, Amoxicillin, Rifabutin für 10 Tage) oder eine hochdosierte Dual-Therapie (PPI und Amoxicillin für 14 Tage).
💡Praxis-Tipp
Fragen Sie Patienten vor der Verordnung einer Clarithromycin-Triple-Therapie immer nach früheren Makrolid-Einnahmen. Bei Vorexposition oder Penicillinallergie ist die Bismuth-Quadruple-Therapie die sicherere Wahl.