Adipositas und Diabetes: DDG-Leitlinie

Hintergrund

Die DDG-Leitlinie betont, dass die Gewichtsreduktion ein integraler Bestandteil der Therapie des Typ-2-Diabetes ist. Bereits eine Gewichtsabnahme von mindestens 5 Prozent führt zu einer signifikanten Verbesserung der Blutzuckerwerte und diabetischer Komorbiditäten.

Als allgemeines Therapieziel wird eine Gewichtsstabilisierung im Normalgewichtsbereich (BMI 18,5 bis 24,9 kg/m²) angestrebt. Zudem dient der Taillenumfang als wichtiger Indikator für das kardiovaskuläre Risiko.

Bei einem BMI ab 25 kg/m² wird eine Gewichtsreduktion empfohlen. Bei einem BMI ab 35 kg/m² sollte laut Leitlinie ein Gewichtsverlust von mindestens 10 Prozent des Ausgangsgewichts angestrebt werden.

Empfehlungen

Therapieziele und Lebensstil

Die Leitlinie empfiehlt einen multimodalen Therapieansatz aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Es wird ein tägliches Energiedefizit von 500 kcal angestrebt.

Zur Erreichung des Defizits können eine Fettreduktion, eine Kohlenhydratreduktion oder eine Kombination aus beidem eingesetzt werden. Eine Erhöhung der Ballaststoffzufuhr auf bis zu 35 g pro Tag wird zur Senkung der Mortalität empfohlen.

Körperliche Aktivität wird mit 150 bis 300 Minuten moderater oder 75 bis 150 Minuten intensiver aerober Bewegung pro Woche empfohlen. Zusätzlich wird an mindestens zwei Tagen pro Woche ein Muskelaufbautraining angeraten.

Medikamentöse Therapie

Wenn eine Gewichtsreduktion im Vordergrund steht, empfiehlt die Leitlinie GLP-1-Rezeptor-Agonisten und SGLT2-Inhibitoren als gleichwertige Kombinationspartner zu Metformin.

Liraglutid ist in einer Dosierung von 3 mg täglich explizit für die Adipositastherapie zugelassen.

Bariatrische Chirurgie

Eine metabolische Chirurgie wird bei einem BMI ab 35 kg/m² empfohlen, wenn die individuellen Therapieziele nicht erreicht werden. Bei einem BMI ab 40 kg/m² gilt sie als primäre Indikation.

Postoperativ wird eine lebenslange Nachsorge empfohlen. Die antidiabetische Medikation muss nach dem Eingriff zwingend angepasst werden.

Gestationsdiabetes (Geburt und Nachsorge)

Bei insulinpflichtigem Gestationsdiabetes (GDM) wird eine Geburtseinleitung in der 40. Schwangerschaftswoche empfohlen. Bei einem geschätzten Geburtsgewicht ab 4500 g wird zu einem primären Kaiserschnitt geraten.

Postpartal wird die Insulintherapie beendet. Es wird empfohlen, 6 bis 12 Wochen nach der Entbindung einen 75-g-oGTT durchzuführen.

Zudem wird ein Screening auf postpartale Depression mittels Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) empfohlen.

Dosierung

Therapieziele zur Gewichtsstabilisierung

Indikator	Allgemeines Therapieziel
BMI	18,5 - 24,9 kg/m²
Taillenumfang Frauen	≤ 80 cm
Taillenumfang Männer	≤ 94 cm

GLP-1-Rezeptor-Agonisten (Auswahl)

Wirkstoff	Dosierung	Gewichtsreduktion
Dulaglutid	0,75 - 1,5 mg/Woche s.c.	-0,8 bis -2,9 kg
Exenatid	5 - 10 µg 2x/Tag	-1,4 bis -4,0 kg
Liraglutid	1,2 - 1,8 mg/Tag	-2,0 bis -5,0 kg
Liraglutid (Adipositas-Zulassung)	3,0 mg/Tag	ca. -6,0 bis -8,4 kg
Semaglutid	0,5 - 1,0 mg/Woche	-3,4 bis -6,5 kg

SGLT2-Inhibitoren

Wirkstoff	Dosierung	Gewichtsreduktion
Canagliflozin	100 - 300 mg/Tag	-2,5 bis -4,0 kg
Dapagliflozin	5 - 10 mg/Tag	-2,6 bis -3,2 kg
Empagliflozin	10 - 25 mg/Tag	-2,0 bis -2,5 kg
Ertugliflozin	5 - 15 mg/Tag	-2,5 bis -3,5 kg

Bariatrische Operationsverfahren im Vergleich

Verfahren	Vorteile	Nachteile
Schlauchmagen (Sleeve)	Gutes Nutzen-Risiko-Verhältnis	Unterlegen bei Langzeit-Gewichtskontrolle und Reflux
Roux-en-Y Magenbypass	Gute Refluxkontrolle, hohe Diabetes-Remission	Erhöhte Morbidität, Dumping-Syndrom, Malabsorption
Mini-Magenbypass	Geringere perioperative Morbidität	Risiko für Malabsorption und Gallenreflux

Kontraindikationen

Die Leitlinie rät von einer bariatrischen Operation zur Behandlung eines Typ-1-Diabetes ab, da hierfür unzureichende Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit vorliegen.

Eine Geburtseinleitung vor der vollendeten 38. Schwangerschaftswoche (38+0) aufgrund schlechter Blutzuckereinstellung wird wegen der damit verbundenen Morbidität nicht empfohlen.

In den ersten 6 bis 12 Wochen nach einer bariatrischen Operation wird eine Pause von Metformin und SGLT2-Inhibitoren empfohlen, da ein erhöhtes Risiko für Laktatazidosen beziehungsweise euglykämische Ketoazidosen besteht.

Praxis-Tipp

Nach einer bariatrischen Operation sinkt der Insulinbedarf durch die steigende Insulinsensitivität drastisch. Die Leitlinie empfiehlt, die Insulindosis postoperativ um 20 bis 50 Prozent zu reduzieren und engmaschige Blutzuckerkontrollen durchzuführen, um schwere Hypoglykämien zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Ab welchem BMI wird eine bariatrische OP bei Typ-2-Diabetes empfohlen?

Laut Leitlinie kann eine metabolische Chirurgie ab einem BMI von 35 kg/m² erwogen werden, wenn konservative Therapieziele nicht erreicht werden. Ab einem BMI von 40 kg/m² gilt die Operation als primäre Indikation.

Welche Antidiabetika helfen beim Abnehmen?

Die Leitlinie empfiehlt GLP-1-Rezeptor-Agonisten (wie Semaglutid oder Liraglutid) und SGLT2-Inhibitoren als bevorzugte Kombinationspartner zu Metformin, wenn eine Gewichtsreduktion angestrebt wird. Diese Substanzklassen bewirken eine dosisabhängige Gewichtsabnahme.

Wie viel Gewicht muss bei Typ-2-Diabetes abgenommen werden?

Es wird eine Gewichtsreduktion von mindestens 5 Prozent des Ausgangsgewichts innerhalb von 6 bis 12 Monaten empfohlen. Bei einem BMI ab 35 kg/m² sollte laut Leitlinie ein Gewichtsverlust von mindestens 10 Prozent angestrebt werden.

Wann wird nach Gestationsdiabetes der oGTT durchgeführt?

Die Leitlinie empfiehlt die Durchführung eines 75-g-oGTT 6 bis 12 Wochen nach der Entbindung. Dieser Test sollte unabhängig davon erfolgen, ob die Mutter stillt oder nicht.

Welche Medikamente müssen nach einer Magenbypass-OP pausiert werden?

Es wird empfohlen, Metformin und SGLT2-Inhibitoren in den ersten 6 bis 12 Wochen nach dem Eingriff zu pausieren. Dies begründet die Leitlinie mit einem erhöhten Risiko für Laktatazidosen und Ketoazidosen in der frühen postoperativen Phase.