Zerebrale Venenthrombose (CVT): Leitlinie 2024 (HSFC)

Auf einen Blick

• Symptomatische CVT ist ein medizinischer Notfall, der eine sofortige Bildgebung (CTV oder kontrastmittelverstaerkte MRV) erfordert.
• Ein isoliertes natives CT oder die alleinige D-Dimer-Bestimmung reichen zum Ausschluss einer CVT nicht aus.
• Therapeutisches niedermolekulares Heparin (NMH) ist die initiale Antikoagulation der Wahl, auch bei Vorliegen von intrakraniellen Blutungen.
• Prophylaktische Antiepileptika werden bei Patienten ohne stattgehabte klinische Anfaelle nicht empfohlen.
• Bei visuellen Symptomen oder Zeichen eines erhoehten Hirndrucks ist eine dringliche ophthalmologische Untersuchung (binnen 24-48h) indiziert.

Hintergrund

Die zerebrale Venenthrombose (CVT) ist ein seltener, aber potenziell lebensbedrohlicher Notfall. Die klinische Praesentation ist oft unspezifisch, was eine hohe klinische Verdachtsdiagnose erfordert. Bei der Beurteilung muessen sowohl die Symptome als auch spezifische Risikofaktoren beruecksichtigt werden (Starke Empfehlung).

Klinisches Merkmal	Praevalenz
Kopfschmerzen	87-89 %
Krampfanfaelle	24-40 %
Fokale neurologische Defizite	18-48 %
Bewusstseinsminderung / Enzephalopathie	18-22 %
Sehverlust	13-27 %
Diplopie / andere Hirnnervenausfaelle	11-14 %

Diagnostik

Symptomatische CVT erfordert nach der klinischen Stabilisierung umgehend eine Bildgebung zur Bestaetigung der Diagnose.

Modalitaet	Empfehlung	Bemerkung
CTV oder MRV (mit Kontrastmittel)	Stark empfohlen	Goldstandard zur Bestaetigung der Diagnose.
Natives CT (isoliert)	Nicht empfohlen	Unzureichend, um eine CVT ein- oder auszuschliessen.
Time-of-Flight MRV (ohne KM)	Nicht empfohlen	Unzureichende Sensitivitaet, Risiko falsch-positiver Befunde.
MRT (Gradientenecho / SWI)	Stark empfohlen	Bei Verdacht auf isolierte kortikale Venenthrombose.

• D-Dimer: Die Bestimmung hat eine eingeschraenkte diagnostische Aussagekraft. Es wird nicht empfohlen, D-Dimer-Werte zu nutzen, um ueber die Notwendigkeit einer Bildgebung zu entscheiden.
• Lumbalpunktion: Wird zur reinen Diagnosestellung der CVT nicht empfohlen.
• Labor: Routinemaessig sollten Blutbild, Elektrolyte, Gerinnung (aPTT, INR), Nierenfunktion, Glukose, ALT, TSH und (bei gebaerfaehigen Personen) ein Schwangerschaftstest bestimmt werden (Starke Empfehlung).

Akuttherapie und Antikoagulation

Patienten sollten auf einer Stroke Unit behandelt werden (Starke Empfehlung). Die supportive Therapie umfasst Hydratation sowie das Management von Hirndruck, Kopfschmerzen, Uebelkeit und Krampfanfaellen.

Therapie	Indikation	Bemerkung
Niedermolekulares Heparin (NMH) s.c.	Erste Wahl	Bevorzugt aufgrund verlaesslicher Pharmakokinetik und geringerem HIT-Risiko.
Unfraktioniertes Heparin (UFH) i.v.	Alternative	Bei schwerer Niereninsuffizienz oder anstehenden chirurgischen Eingriffen.
DOAKs	Nicht routinemaessig	Unzureichende Evidenz fuer den Einsatz ohne parenterale Einleitungsphase.
Systemische Thrombolyse	Nicht empfohlen	Keine Indikation in der Akutbehandlung.

• WICHTIG: Das Vorliegen von intrakraniellen oder subarachnoidalen Blutungen ist keine Kontraindikation fuer die Antikoagulation (Starke Empfehlung).
• Bei einer Anamnese von Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT) muss Heparin strikt gemieden werden.

Komplikationsmanagement

Krampfanfaelle:

• Keine Prophylaxe: Ohne stattgehabte klinische Anfaelle werden prophylaktische Antiepileptika nicht empfohlen.
• Akute Anfaelle (<7 Tage): Behandlung nach lokalen Protokollen zur Verhinderung weiterer Anfaelle (Starke Empfehlung).
• Spaete Anfaelle (>7 Tage): Erfordern oft eine langfristige antiepileptische Therapie.
• EEG: Sollte bei unklaren Bewusstseinsstoerungen zum Ausschluss eines nicht-konvulsiven Status epilepticus erwogen werden.

Hirndruck (ICP) und Sehen:

• Bei visuellen Symptomen oder Zeichen eines erhoehten ICP ist eine dringliche augenaerztliche Untersuchung (idealerweise binnen 24-48 Stunden) indiziert (Starke Empfehlung).
• Papillenoedem: Initiale Therapie mit Acetazolamid (Dosissteigerung nach Wirkung). Bei Verschlechterung des Sehens trotz optimaler medikamentoeser Therapie (Antikoagulation + Acetazolamid) sollte eine chirurgische Intervention (Optikusscheidenfensterung oder Shunt) erwogen werden.

Chirurgische und Endovaskulaere Therapie

• Endovaskulaere Therapie (EVT): Sollte nicht routinemaessig als Erstlinientherapie eingesetzt werden (Bedingte Empfehlung).
• Dekompressive Hemikraniektomie: Sollte bei lebensbedrohlichem malignem Masseneffekt durch venoese Infarkte und/oder Blutungen erwogen werden (Starke Empfehlung).

Praxis-Tipp

Verzoegern Sie die Antikoagulation bei einer bestaetigten CVT nicht, selbst wenn in der Bildgebung bereits eine intrakranielle Blutung sichtbar ist – dies stellt keine Kontraindikation dar.

Häufig gestellte Fragen

Darf bei einer CVT mit intrakranieller Blutung antikoaguliert werden?

Ja, das Vorliegen von intrakraniellen oder subarachnoidalen Blutungen ist keine Kontraindikation fuer eine therapeutische Antikoagulation.

Reicht ein D-Dimer-Test zum Ausschluss einer CVT?

Nein, die D-Dimer-Bestimmung hat eine unzureichende Sensitivitaet und wird nicht empfohlen, um ueber die Notwendigkeit einer Bildgebung zu entscheiden.

Sollten DOAKs als Erstlinientherapie bei CVT eingesetzt werden?

Aktuell gibt es unzureichende Evidenz fuer den routinemaessigen Einsatz von DOAKs ohne vorherige parenterale Antikoagulation in der Akutphase.

Ist eine medikamentoese Anfallsprophylaxe bei CVT indiziert?

Nein, ohne stattgehabte klinische Anfaelle wird eine prophylaktische Gabe von Antiepileptika nicht empfohlen.