Chronische KHK: Therapie, Prognose und Indikation

Hintergrund

Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) S3-Leitlinie zur chronischen KHK (Version 6.0) aktualisiert die Empfehlungen zur Revaskularisationstherapie. Die Begriffe chronische KHK und chronisches Koronarsyndrom werden im klinischen Alltag synonym verwendet.

Ziel der Maßnahmen ist es, Personen zu identifizieren, die von einer perkutanen Koronarintervention (PCI) oder einer aortokoronaren Bypassoperation (CABG) profitieren. Dies betrifft die primären Therapieziele der Symptomlinderung, Lebensqualität und Prognoseverbesserung.

Voraussetzung für eine Intervention ist eine stenosierende KHK, die beispielsweise durch einen nicht-invasiven Ischämienachweis bei symptomatischer Angina pectoris dokumentiert wurde. Parallel zu invasiven Maßnahmen wird stets eine optimale medikamentöse Therapie und Lebensstiländerung vorausgesetzt.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Revaskularisation:

Partizipative Entscheidungsfindung

Die Leitlinie betont die Wichtigkeit von Entscheidungshilfen im Aufklärungsgespräch vor invasiven Eingriffen. Es wird empfohlen, diese Beratungen zwingend zu dokumentieren (starke Empfehlung).

Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität

Bei fortbestehender Symptomatik trotz optimaler medikamentöser Therapie wird eine Revaskularisation empfohlen, sofern die Koronarmorphologie geeignet ist.

Laut Leitlinie gibt es keinen Nachweis für die Überlegenheit einer spezifischen antianginösen Medikamentengruppe. Die Wahl zwischen Betablockern, Nitraten, Kalziumantagonisten, Ivabradin oder Ranolazin erfolgt individuell.

Verbesserung der Prognose

Die Leitlinie empfiehlt die Aufklärung darüber, dass eine CABG bei bestimmten Konstellationen einen Überlebensvorteil gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie bietet (starke Empfehlung). Dies betrifft insbesondere die 3-Gefäßerkrankung, einen hohen SYNTAX-Score, Diabetes mellitus, Hauptstammstenosen oder eine eingeschränkte Pumpfunktion.

Wenn eine CABG in diesen Situationen keine Option darstellt, kann eine PCI angeboten werden (offene Empfehlung).

Dabei wird eine strikte Aufklärung darüber gefordert, dass für einen Überlebensvorteil durch die elektive PCI keine Evidenz aus randomisierten Studien vorliegt (starke Empfehlung).

Wahl des Revaskularisationsverfahrens

Die Entscheidung zwischen PCI und CABG hängt von morphologischen Kriterien, Begleiterkrankungen und der persönlichen Präferenz ab. Es gelten folgende Grundsätze:

• Bei komplexen Koronarbefunden gemäß SYNTAX-Score wird eine Entscheidung im Herzteam empfohlen (starke Empfehlung).

• Bei Vorliegen eines Diabetes mellitus und koronarer Mehrgefäßerkrankung wird primär die Bypass-Operation empfohlen (starke Empfehlung).

• Die Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) wird bei unklarer funktioneller Relevanz und geeigneter Anatomie empfohlen.

Indikationen nach Ausmaß der KHK

Die Leitlinie gibt spezifische Empfehlungsgrade für CABG und PCI in Abhängigkeit vom Ausmaß der Erkrankung vor:

Ausmaß KHK	Empfehlung CABG	Empfehlung PCI
1-Gefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose	soll	soll
1- oder 2-Gefäßerkrankung ohne proximale RIVA-Stenose	sollte	soll
2-Gefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose (SYNTAX-Score ≤ 22)	soll	soll
2-Gefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose (SYNTAX-Score ≥ 23)	soll	sollte
3-Gefäßerkrankung (SYNTAX-Score ≤ 22)	soll	sollte
3-Gefäßerkrankung (SYNTAX-Score ≥ 23)	soll	nicht empfohlen
Hauptstammstenose (SYNTAX-Score ≤ 22)	soll	soll
Hauptstammstenose (SYNTAX-Score 23–32)	soll	sollte
Hauptstammstenose (SYNTAX-Score ≥ 33)	soll	nicht empfohlen

Kontraindikationen

Die Leitlinie spricht eine starke Negativ-Empfehlung gegen die Durchführung einer diagnostischen Herzkatheteruntersuchung aus, wenn diese primär der Lebensverlängerung dienen soll, die betroffene Person jedoch nicht zu einer Bypass-Operation bereit ist.

Ebenso wird von der invasiven Diagnostik abgeraten, wenn eine absolute Kontraindikation für eine Bypass-Operation besteht.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt davor, aus Befunden automatisch bestimmte Behandlungskonsequenzen zu ziehen, ohne die Präferenz der Betroffenen zu berücksichtigen. Es wird nachdrücklich empfohlen, strukturierte Entscheidungshilfen (wie die Broschüre "Stent oder Bypass?") im Aufklärungsgespräch einzusetzen und dies sorgfältig zu dokumentieren.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Bypass-Operation bei chronischer KHK einer PCI vorzuziehen?

Laut Leitlinie wird eine CABG besonders bei komplexen Befunden wie einer 3-Gefäßerkrankung mit hohem SYNTAX-Score (≥ 23) oder einer Hauptstammstenose mit hohem SYNTAX-Score (≥ 33) empfohlen. Auch bei Vorliegen eines Diabetes mellitus in Kombination mit einer Mehrgefäßerkrankung wird primär zur Bypass-Operation geraten.

Verbessert eine PCI bei chronischer KHK die Prognose und das Überleben?

Die Leitlinie stellt klar, dass es für eine lebensverlängernde Wirkung der elektiven PCI keine Evidenz aus randomisierten Studien gibt. Es wird eine strikte Aufklärung darüber empfohlen, falls eine PCI als Alternative zur Bypass-Operation angeboten wird.

Welche Rolle spielt der SYNTAX-Score bei der Therapieentscheidung?

Der SYNTAX-Score wird zur Abschätzung des Ausmaßes des Koronarbefundes herangezogen. Bei komplexen Befunden wird eine interdisziplinäre Falldiskussion und Therapieentscheidung im Herzteam dringend empfohlen.

Welche Medikamente sind zur Symptomkontrolle bei Angina pectoris am besten geeignet?

Nach Einschätzung der Leitliniengruppe gibt es keinen Nachweis für die Über- oder Unterlegenheit einer bestimmten antianginösen Medikamentengruppe. Die Auswahl zwischen Betablockern, Nitraten, Kalziumantagonisten, Ivabradin oder Ranolazin erfolgt individuell.

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