Chronische Herzinsuffizienz: Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Die SIGN-Leitlinie 147 befasst sich mit dem Management der chronischen Herzinsuffizienz. Der Fokus liegt dabei primär auf der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HF-REF), definiert als linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) von 40 % oder weniger.

Die Erkrankung ist durch Phasen relativer Stabilität und akuter Dekompensationen gekennzeichnet. Zur Klassifikation der Symptomschwere wird standardmäßig die Einteilung der New York Heart Association (NYHA) herangezogen.

Ziel der Behandlung ist es, das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern, Symptome zu lindern und sowohl Hospitalisierungsraten als auch die Mortalität zu senken.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für den klinischen Alltag:

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz wird zunächst die Bestimmung der natriuretischen Peptide (BNP oder NT-proBNP) oder ein EKG empfohlen. Diese Untersuchungen dienen laut Leitlinie der Entscheidung, ob eine Echokardiographie erforderlich ist.

Eine Echokardiographie wird empfohlen, wenn die natriuretischen Peptide erhöht sind oder das EKG auffällig ist. Die Untersuchung sollte die linksventrikuläre systolische Funktion, Klappenerkrankungen und den pulmonalarteriellen Druck beurteilen.

Medikamentöse Therapie

Die Leitlinie empfiehlt für alle Personen mit HF-REF (NYHA II-IV) eine Basistherapie:

• Beginn mit einem Betablocker (Bisoprolol, Carvedilol oder Nebivolol), sobald der Zustand stabil ist (starke Empfehlung)

• Gabe eines ACE-Hemmers für alle NYHA-Klassen (starke Empfehlung)

• Einsatz eines Angiotensin-Rezeptor-Blockers (ARB) bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern

Bei anhaltenden Symptomen (NYHA II-IV, LVEF ≤ 35 %) trotz optimaler Therapie wird die zusätzliche Gabe eines Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) empfohlen. Vor der Gabe müssen Nierenfunktion und Kaliumspiegel kontrolliert werden.

Als weitere Eskalationsstufen nennt die Leitlinie:

• Sacubitril/Valsartan anstelle von ACE-Hemmern/ARBs bei anhaltenden Symptomen (NYHA II-III, LVEF ≤ 40 %)

• Ivabradin bei Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von ≥ 75 Schlägen/Minute trotz maximal tolerierter Betablocker-Dosis

• Intravenöses Eisen bei nachgewiesenem Eisenmangel und einer LVEF ≤ 45 % (NYHA III) oder ≤ 40 % (NYHA II)

Apparative Therapie

Laut Leitlinie kommen implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) oder Systeme zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT-P/CRT-D) bei einer LVEF ≤ 35 % in Betracht. Die Indikation richtet sich nach der NYHA-Klasse, der QRS-Dauer und dem Vorliegen eines Linksschenkelblocks.

Nachsorge und Palliativversorgung

Es wird eine umfassende Entlassungsplanung mit multidisziplinärer Nachsorge empfohlen. Personen, die wegen einer Herzinsuffizienz hospitalisiert wurden, sollten von einer spezialisierten Pflegekraft nachbetreut werden.

Bei fortgeschrittener Erkrankung mit refraktären Symptomen wird ein frühzeitiger palliativmedizinischer Ansatz empfohlen. Dies schließt die vorausschauende Versorgungsplanung und die Diskussion über eine mögliche Deaktivierung von ICD-Systemen ein.

Dosierung

Die Leitlinie gibt folgende Start- und Zieldosierungen für die medikamentöse Therapie der HF-REF an:

ACE-Hemmer

Wirkstoff	Startdosis	Zieldosis
Captopril	6,25 mg 3-mal täglich	50 mg 3-mal täglich
Enalapril	2,5 mg 2-mal täglich	10–20 mg 2-mal täglich
Lisinopril	2,5 mg 1-mal täglich	20 mg 1-mal täglich
Ramipril	2,5 mg 1-mal täglich	5 mg 2-mal täglich

Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB)

Wirkstoff	Startdosis	Zieldosis
Candesartan	4 oder 8 mg 1-mal täglich	32 mg 1-mal täglich
Valsartan	40 mg 2-mal täglich	160 mg 2-mal täglich

Betablocker

Wirkstoff	Startdosis	Zieldosis
Bisoprolol	1,25 mg 1-mal täglich	10 mg 1-mal täglich
Carvedilol	3,125 mg 2-mal täglich	25–50 mg 2-mal täglich
Nebivolol	1,25 mg 1-mal täglich	10 mg 1-mal täglich

Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA)

Wirkstoff	Startdosis	Zieldosis
Spironolacton	25 mg 1-mal täglich oder jeden 2. Tag	25–50 mg 1-mal täglich
Eplerenon	25 mg 1-mal täglich	50 mg 1-mal täglich

Kontraindikationen

• Dreifachtherapie: Die gleichzeitige Anwendung eines ACE-Hemmers, eines ARB und eines MRA wird aufgrund des hohen Risikos für Hyperkaliämie und Nierenfunktionsstörungen nicht empfohlen.

• Sacubitril/Valsartan: Bei einer Umstellung von einem ACE-Hemmer auf Sacubitril/Valsartan muss der ACE-Hemmer 36 Stunden vor Beginn abgesetzt werden, um das Risiko eines Angioödems zu minimieren.

• MRA: Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten sind kontraindiziert bei einer Nierenfunktionseinschränkung (CKD-Stadium ≥ 4-5) oder einem erhöhten Serumkaliumspiegel (> 5,0 mmol/l).

• Adaptive Servoventilation: Diese Beatmungsform sollte bei Personen mit zentraler Schlafapnoe und HF-REF nicht angewendet werden.

• Antidepressiva: Bei Vorliegen einer Depression sollten laut Leitlinie keine trizyklischen Antidepressiva eingesetzt werden.

Praxis-Tipp

Ein kritischer Punkt in der medikamentösen Einstellung ist die Vermeidung einer Dreifachblockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (ACE-Hemmer, ARB und MRA gleichzeitig), da dies das Risiko für schwere Hyperkaliämien und Nierenversagen drastisch erhöht. Zudem betont die Leitlinie, dass bei einer Umstellung von einem ACE-Hemmer auf Sacubitril/Valsartan zwingend ein behandlungsfreies Intervall von 36 Stunden eingehalten werden muss, um lebensbedrohliche Angioödeme zu verhindern.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte bei Verdacht auf Herzinsuffizienz ein Echo angefordert werden?

Laut Leitlinie wird eine Echokardiographie empfohlen, wenn die natriuretischen Peptide (BNP oder NT-proBNP) erhöht sind oder das EKG Auffälligkeiten zeigt. Bei normalen Werten in beiden Tests ist eine Herzinsuffizienz unwahrscheinlich.

Welcher Betablocker ist bei Herzinsuffizienz zugelassen?

Die Leitlinie empfiehlt primär den Einsatz von Bisoprolol, Carvedilol oder Nebivolol. Diese Wirkstoffe haben in Studien eine Reduktion der Mortalität bei HF-REF gezeigt.

Wann ist der Einsatz von Ivabradin indiziert?

Ivabradin wird empfohlen bei Personen mit HF-REF (LVEF ≤ 35 %), die trotz maximal tolerierter Betablocker-Dosis einen Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von ≥ 75 Schlägen pro Minute aufweisen. Voraussetzung ist zudem eine vorangegangene Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz in den letzten 12 Monaten.

Wie wird ein Eisenmangel bei Herzinsuffizienz behandelt?

Es wird die intravenöse Gabe von Eisen (z. B. Eisencarboxymaltose) empfohlen, wenn ein nachgewiesener Eisenmangel und eine Anämie (Hb 9,5–13,5 g/dl) vorliegen. Von der Gabe von Erythropoetin rät die Leitlinie explizit ab.

Was ist bei der Umstellung auf Sacubitril/Valsartan zu beachten?

Vor dem Start von Sacubitril/Valsartan muss ein zuvor verabreichter ACE-Hemmer für mindestens 36 Stunden pausiert werden. Dies wird empfohlen, um das Risiko für ein Angioödem zu minimieren.

Über Google hier gelandet?

ClariMed durchsucht alle medizinischen Leitlinien

AWMF, NVL, NICE, WHO, ESC, KDIGO - Quellenzitiert, kostenlos. Speichern Sie Ihren Verlauf auf allen Geräten mit einem kostenlosen Konto.

Kostenloses Konto erstellen

Keine Kreditkarte. DSGVO-konform. In Deutschland gehostet.