Tetanus: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie (DGN/AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die sofortige chirurgische Wundsanierung und Identifizierung der Eintrittspforte sind essenziell, um die weitere Toxinproduktion zu stoppen.
- •Metronidazol i.v. ist das Antibiotikum der Wahl zur Eradikation von Clostridium tetani.
- •Zur Toxinneutralisierung erfolgt die i.m.-Gabe von humanem Tetanus-Immunglobulin (hTIG) zeitgleich mit einer aktiven Immunisierung.
- •Die symptomatische Therapie erfordert eine intensivmedizinische Betreuung mit hochdosierten Benzodiazepinen bei Spasmen und Dexmedetomidin bei autonomer Dysfunktion.
Hintergrund
Tetanus wird durch das Neurotoxin Tetanospasmin verursacht, welches von Clostridium tetani unter anaeroben Bedingungen in kontaminierten Wunden gebildet wird. Das Toxin wandert retrograd axonal ins Rückenmark und hemmt dort die Ausschüttung inhibitorischer Transmitter (Glycin, GABA). Dies führt zu einer Enthemmung der α-Motoneurone und konsekutiv zu lebensbedrohlichen Muskelspasmen.
Klinik und Klassifikation
Die mittlere Inkubationszeit beträgt 8 Tage. Typisch ist eine von kranial absteigende Symptomatik mit Trismus (Kieferklemme), Risus sardonicus (Spasmus der mimischen Muskulatur) und Opisthotonus (Nacken- und Rückenmuskulatur). Auf äußere Reize können reflektorisch Spasmen ausgelöst werden.
Zur Dokumentation und Stadieneinteilung wird die Klassifikation nach Ablett verwendet:
| Grad | Ausprägung | Klinik |
|---|---|---|
| I | leicht | leichter bis mäßiger Trismus, keine Spasmen, keine oder leichte Dysphagie |
| II | mäßig | mäßiger Trismus, deutliche Rigidität, kurze Spasmen, Tachypnoe > 30, leichte Dysphagie |
| III | schwer | schwerer Trismus, generalisierte Tonuserhöhung, prolongierte Spasmen, Tachypnoe > 40, Tachykardie > 120/min, Apnoe-Anfälle |
| IV | sehr schwer | Grad III plus schwere autonome Dysregulation (kardiovaskulär mit Rhythmusstörungen oder Asystolie) |
Diagnostik und Differenzialdiagnosen
Die Diagnose wird primär klinisch gestellt. C. tetani lässt sich aus Wunden typischerweise nicht kultivieren. Im EMG zeigt sich eine kontinuierliche, nicht unterdrückbare Muskelaktivität. Wichtige Differenzialdiagnosen müssen ausgeschlossen werden:
| Differenzialdiagnose | Maßnahme/Diagnostik |
|---|---|
| Strychnin-Vergiftung | Harn und Serum auf Strychnin untersuchen (Miosis beachten!) |
| Akute dystone Reaktion | Biperiden i.v. (nach Neuroleptika-Gabe) |
| Bakterielle Meningitis | Lumbalpunktion |
| Tonische epileptische Anfälle | EEG |
| "Stiff Person"-Syndrom | Anti-GAD-Antikörper im Serum bestimmen |
Therapie
Der generalisierte Tetanus erfordert immer die Aufnahme auf eine Intensivstation. Die Therapie beruht auf drei Säulen:
1. Wundsanierung
Die Eintrittspforte muss umgehend und gründlich chirurgisch saniert werden. Avitales Gewebe ist zu entfernen, da es das anaerobe Wachstum der Clostridien fördert.
2. Toxinneutralisierung und Immunisierung
- Humanes Tetanus-Immunglobulin (hTIG): Einmalgabe von 500–10.000 IU i.m. zur Neutralisierung des ungebundenen Toxins. Zusätzlich sollten 200–1.000 IU zirkulär in die Wundränder injiziert werden.
- Aktive Immunisierung: Simultan erfolgt die Gabe von Tetanus-Toxoid (TTX-Td) i.m. in eine andere Extremität, da eine durchgemachte Erkrankung keine Immunität hinterlässt.
3. Supportive und medikamentöse Therapie
| Indikation | Wirkstoff | Bemerkung / Dosierung |
|---|---|---|
| Antibiotikatherapie | Metronidazol | 500 mg i.v. alle 6h für 7–10 Tage zur Eradikation von C. tetani |
| Spasmolyse | Diazepam / Midazolam | Sehr hohe Dosen oft erforderlich (Diazepam bis 500 mg/d) |
| Spasmolyse (Eskalation) | Baclofen intrathekal | Über lumbalen Katheter, bei unzureichender i.v.-Therapie |
| Autonome Dysfunktion | Dexmedetomidin | 0,2–1,4 µg/kg/h i.v., wirkt sympathikolytisch und sedierend |
| Autonome Dysfunktion | Magnesiumsulfat | 75 mg/kg i.v. Loading Dose, dann 1–3 g/h |
| Autonome Dysfunktion | Clonidin | 0,2–0,4 mg/d i.v. als Perfusor |
Atemwegsmanagement: Bei generalisiertem Tetanus mit Dysphagie (ab Stadium II) ist eine frühzeitige Tracheotomie zu erwägen, da oft eine mechanische Beatmung von mehr als einer Woche notwendig ist.
💡Praxis-Tipp
Vermeiden Sie Penicillin G zur antibiotischen Therapie bei Tetanus. Es ist ein zentral wirksamer GABA-Antagonist und kann theoretisch die Muskelspasmen verstärken. Bevorzugen Sie stattdessen Metronidazol i.v.