Diagnostik und Therapie des Analekzems: Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Das Analekzem wird in drei Hauptformen unterteilt: irritativ-toxisch, atopisch und kontaktallergisch.
• Die Basisdiagnostik umfasst zwingend Anamnese, Inspektion, digital-rektale Untersuchung und Proktoskopie.
• Die Therapie stützt sich primär auf die Beseitigung der Auslöser und eine optimierte Analhygiene (nur Wasser, keine Seife).
• Zur topischen antientzündlichen Akuttherapie werden niedrig- bis mittelpotente Kortikosteroide für maximal 1 bis 4 Wochen empfohlen.
• Bei bakteriellen Superinfektionen sind Antiseptika topischen Antibiotika vorzuziehen, um Sensibilisierungen zu vermeiden.

Hintergrund

Das Analekzem (perianale Dermatitis) gehört zu den häufigsten proktologischen Erkrankungen und geht meist mit Pruritus, Brennen und nässenden Hautläsionen einher. Pathophysiologisch liegt dem Ekzem eine dysfunktionale epidermale Barriere zugrunde, die durch das feuchte Mikroklima der Analspalte ("feuchte Kammer") begünstigt wird.

Einteilung und Ätiologie

Es werden drei Hauptformen unterschieden, wobei auch Überlappungsphänomene (Mischbilder) auftreten können:

Ekzemform	Ursachen und Trigger	Klinische Besonderheiten
Irritativ-toxisch	Stuhl, Anal-/Wundsekret, Hämorrhoiden, mechanische Reize (Reiben)	Häufigste Form; oft rhagadiforme Beteiligung des Analkanals bei flüssigem Stuhl.
Atopisch	Atopische Diathese, gestörte Hautbarriere	Unilaterale Ekzemfelderung, Lichenifizierung bei chronischem Verlauf, oft starker Juckreiz.
Kontaktallergisch	Typ-IV-Reaktion (Duftstoffe, Lokalanästhetika, Konservierungsmittel)	Streuphänomene im Randbereich, zeitlicher Zusammenhang zur Allergenexposition zwingend.

Diagnostik

Die Diagnosestellung erfordert eine strukturierte klinische und instrumentelle Untersuchung:

• Körperliche Untersuchung: Inspektion der Anogenitalregion, Pressversuch, Prüfung des anokutanen Reflexes sowie eine digital-rektale Untersuchung (Ruhe-/Aktivierungstonus, Austastung der Rektumampulle).
• Instrumentell: Eine Proktoskopie ist obligat. Bei unklaren Blutungen oder Stuhlunregelmäßigkeiten ist eine Endoskopie (Rekto-, Kolo-, Gastroduodenoskopie) indiziert.

Weiterführende Diagnostik

Maßnahme	Indikation
Abstriche (bakteriell/mykologisch)	Verdacht auf Superinfektion, perianale Mykosen oder Streptokokkendermatitis.
Epikutantestung (Patchtest)	Verdacht auf kontaktallergisches Analekzem (Testung von Pflegeprodukten, Topika etc.).
Histopathologie	Klinische Unsicherheit, Therapieresistenz (>4 Wochen) oder Ausschluss von Neoplasien.

Differenzialdiagnosen

Zahlreiche Erkrankungen können ein Analekzem imitieren. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen umfassen:

Kategorie	Erkrankungen	Wegweisende Diagnostik
Infektionen	Streptokokken-Dermatitis, Impetigo, Candidose, Tinea, Oxyuriasis	Abstrich, Pilzkultur, Klebestreifen (Madenwürmer)
Entzündlich	Psoriasis inversa, Lichen ruber/sclerosus, CED, Akne inversa	Klinik, Histopathologie, Endoskopie
Neoplasien	Morbus Paget, anale intraepitheliale Neoplasie (AIN), Karzinome	Histopathologie

Therapiegrundsätze und Basismaßnahmen

Die Behandlung stützt sich primär auf die Beseitigung ätiologischer Faktoren (z. B. Therapie eines Hämorrhoidalleidens, Allergenkarenz) und nichtmedikamentöse Maßnahmen:

• Optimierte Analhygiene: Reinigung nur mit lauwarmem Wasser (ohne Detergentien/Seifen). Sanftes Trockentupfen, kein Reiben.
• Stuhlregulation: Ernährungsumstellung oder Quellstoffe (z. B. Flohsamenschalen) mit dem Ziel eines geformten Stuhlgangs.
• Hautpflege: Anwendung von hydrophilen O/W-Zubereitungen. Zinkoxidpaste dient als physikalische Barriere zum Schutz vor Stuhl und Sekret.

Topische medikamentöse Therapie

Die Wahl der Grundlage richtet sich nach der Akuität: Cremes/Lotionen bei akuten/nässenden Befunden, Pasten bei chronischen Ekzemen.

Wirkstoffgruppe	Indikation	Anwendungshinweise
Kortikosteroide	Akute Entzündung, rasche Symptomlinderung	Niedrig- bis mittelpotent. Maximal 1 bis 4 Wochen (1-2x täglich).
Calcineurin-Inhibitoren	Atopisches Analekzem (Erhaltungstherapie)	Proaktive intermittierende Therapie (1-2x wöchentlich). Off-Label bei anderen Ekzemformen.
Antiseptika	Bakterielle Superinfektion	Bevorzugt einzusetzen (z. B. Chlorhexidin, Octenidin). Topische Antibiotika meiden (Allergie-/Resistenzrisiko).
Antimykotika	Mykologische Superinfektion	Als Monotherapie oder bei starker Entzündung kombiniert mit Kortikosteroiden.

Praxis-Tipp

Verzichten Sie bei der Reinigung strikt auf Seifen und feuchtes Toilettenpapier. Bei bakteriellen Superinfektionen sollten Antiseptika (z. B. Octenidin, Chlorhexidin) topischen Antibiotika vorgezogen werden, um Sensibilisierungen zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Wie pflegen Patienten ein Analekzem richtig?

Die Reinigung sollte nur mit lauwarmem Wasser (ohne Seife oder feuchtes Toilettenpapier) erfolgen. Danach sanft trockentupfen. Zur Pflege und Protektion eignen sich allergenfreie O/W-Zubereitungen oder Zinkoxidpaste.

Wann ist eine Biopsie beim Analekzem indiziert?

Eine histopathologische Untersuchung ist bei klinischer Unsicherheit, bei Therapieresistenz von mehr als 4 Wochen oder zum Ausschluss von Neoplasien (wie Morbus Paget oder Karzinomen) indiziert.

Wie lange dürfen topische Steroide am Anus angewendet werden?

Niedrig- bis mittelpotente Kortikosteroide sollten zur raschen Symptomlinderung so kurz wie möglich, maximal für 1 bis 4 Wochen, ein- bis zweimal täglich appliziert werden.

Welche Grundlage wähle ich für die topische Therapie?

Bei akuten oder nässenden Ekzemen sowie in behaarten Arealen sollten Cremes und Lotionen verwendet werden. Chronische Befunde werden besser mit hydrophilen Pasten behandelt.

Sind topische Antibiotika beim superinfizierten Analekzem sinnvoll?

Der Einsatz topischer Antibiotika sollte aufgrund des hohen allergenen Potenzials und der Gefahr der Resistenzentwicklung sehr zurückhaltend erfolgen. Antiseptika sind zu bevorzugen.