Sinus pilonidalis: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Asymptomatische Befunde bedürfen keiner prophylaktischen Therapie.
- •Beim akuten Abszess erfolgt primär die Entdeckelung, die definitive Versorgung sekundär im entzündungsfreien Intervall.
- •Die Exzision mit primärem medianem Wundverschluss (Mittelliniennaht) ist obsolet und soll nicht mehr durchgeführt werden.
- •Plastische, asymmetrische Verfahren (Limberg, Karydakis) sind der offenen Wundbehandlung überlegen.
- •Eine perioperative Single-Shot-Antibiotikaprophylaxe wird nicht empfohlen.
Hintergrund
Der Sinus pilonidalis (Steißbeinfistel) ist eine erworbene Erkrankung, bei der scharfe, steife Haarfragmente in das subkutane Fettgewebe der Rima ani (Gesäßspalte) eindringen. Dies führt zu einer Fremdkörperreaktion und chronischen oder akuten Entzündungen. Die Erkrankung tritt vorwiegend bei Männern unterhalb des 40. Lebensjahres auf.
Klinische Einteilung und Primärstrategie
Die Leitlinie unterscheidet drei klinische Erscheinungsformen, aus denen sich die grundsätzliche Therapie ableitet:
| Stadium | Klinik | Therapieempfehlung |
|---|---|---|
| Asymptomatisch | Blande Pori (Pits) ohne Exsudation | Keine Therapie (keine prophylaktische Behandlung) |
| Akuter Abszess | Schwellung, Schmerz, Rötung | Zweizeitiges Vorgehen: Primäre Inzision/Entdeckelung zur Drainage. Definitive Versorgung erst nach Abklingen der Entzündung. |
| Chronisch | Intermittierende serös-eitrige Sekretion | Elektive Operation (minimal-invasiv oder plastisch) |
Operationsverfahren im Vergleich
Die Wahl des Operationsverfahrens beim chronischen Sinus pilonidalis hängt vom Befund ab. Die traditionelle Exzision mit primärer Mittelliniennaht ist aufgrund hoher Komplikationsraten obsolet.
| Verfahren | Prinzip | Bewertung / Empfehlung |
|---|---|---|
| Pit-Picking | Minimal-invasive Exzision der Pori (Pits) | Empfehlungsgrad B: Bei lokal limitierten Befunden in Erwägung ziehen. |
| Sinusektomie | Minimal-invasive Exkoriation der Fistelgänge | Empfehlungsgrad 0: Kann in Erwägung gezogen werden. |
| Offene Wundbehandlung | Komplette Exzision, sekundäre Wundheilung | Einfach durchführbar, aber Nachteile bei Heilungsdauer und Arbeitsunfähigkeit im Vergleich zu plastischen Verfahren. |
| Mittelliniennaht | Exzision und primärer medianer Verschluss | Empfehlungsgrad B: Soll wegen erhöhter Rezidiv- und Dehiszenzrate nicht durchgeführt werden. |
| Karydakis-Plastik | Asymmetrische Exzision und Lappenplastik | Empfehlungsgrad B: Als plastisches Verfahren in Erwägung ziehen. |
| Limberg-Plastik | Rautenexzision und subkutaner Lappen | Empfehlungsgrad B: Modifizierte Version (ohne tiefe Kreuzung der Mittellinie) in Erwägung ziehen. |
| Cleft-lift | Modifikation nach Bascom (dünner Lappen) | Empfehlungsgrad 0: Kann erwogen werden, aber schwer erlernbar. |
Weitere Therapieverfahren
- Phenol-Instillation: In Deutschland wegen Toxizität nicht zugelassen (Starker Konsens).
- Laserbasierte Verfahren / Endoskopie (EPSiT): Mangels Evidenz derzeit keine Empfehlung.
- Fibrin-Instillation / Stammzellen: Mangels Evidenz keine Empfehlung.
Perioperatives Management
- Antibiotikaprophylaxe: Es soll keine perioperative Single-Shot-Antibiotikaprophylaxe erfolgen (Empfehlungsgrad A).
- Lokale Antibiotika: Die intraoperative lokale Applikation (z.B. Gentamycin) kann bei adipösen Patienten oder Lappenplastiken Wundinfekte reduzieren, eine generelle Empfehlung besteht aber nicht (Empfehlungsgrad 0).
- Anästhesie: Minimal-invasive Verfahren können meist in Lokalanästhesie erfolgen. Größere Exzisionen und plastische Verfahren erfolgen in Allgemein- oder Regionalanästhesie (beide gleichwertig).
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei der operativen Versorgung eines Sinus pilonidalis auf die primäre Mittelliniennaht, da diese mit hohen Rezidiv- und Dehiszenzraten einhergeht. Bevorzugen Sie stattdessen asymmetrische plastische Verfahren (z.B. Karydakis, modifizierte Limberg-Plastik) oder bei kleinen Befunden das Pit-Picking.