Onychomykose: S1-Leitlinie zur Diagnostik & Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Diagnostik sollte vor Therapiebeginn mittels Direktmikroskopie, Kultur und/oder PCR erfolgen.
- •Vor der Materialgewinnung für Kulturen muss eine Therapiepause von 4 bis 8 Wochen eingehalten werden.
- •Leichte bis mäßige Befunde (max. 40 % Nageloberfläche, max. 3 von 10 Zehen) können topisch mit antimykotischen Lacken behandelt werden.
- •Bei mittelschwerer bis schwerer Onychomykose wird eine systemische Therapie (bevorzugt Terbinafin), idealerweise in Kombination mit topischer Therapie, empfohlen.
- •Die traumatische (operative) Nagelextraktion ist obsolet; empfohlen wird die atraumatische Abtragung (z. B. mit 40 % Harnstoff) oder Fräsen.
Hintergrund
Die Onychomykose ist eine chronische Pilzinfektion der Finger- und/oder Zehennägel ohne Selbstheilungstendenz. In Europa wird sie überwiegend durch Dermatophyten verursacht, seltener durch Hefe- oder Schimmelpilze (Nondermatophyte moulds, NDM).
| Erregergruppe | Häufigste Vertreter | Bemerkung |
|---|---|---|
| Dermatophyten | Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale | Häufigste Verursacher (über 80 %) |
| Hefepilze | Candida albicans, Candida parapsilosis | Oft bei Fingernagelbefall |
| Schimmelpilze (NDM) | Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp. | Weltweit zunehmend ("Emerging Pathogens") |
Zu den prädisponierenden Faktoren zählen Durchblutungsstörungen (z. B. chronisch-venöse Insuffizienz), Diabetes mellitus, Fußfehlstellungen, Traumata und eine familiäre Disposition.
Diagnostik und Materialgewinnung
Vor der Einleitung einer systemischen Therapie ist ein labordiagnostischer Erregernachweis zwingend erforderlich.
- Therapiepause: Vor der kulturellen Untersuchung muss eine antimykotische Vorbehandlung mindestens 4, besser 8 Wochen pausiert werden.
- Materialgewinnung: Das Material sollte möglichst weit proximal an der Grenze zum gesunden Nagel gewonnen werden. Das Fräsen der Nägel ist effektiver als die Nutzung von Kürette oder Skalpell.
- Methoden:
- Direktmikroskopie: Nativpräparat (z. B. mit KOH oder Fluoreszenzfärbung).
- Kultur: Anlegen auf Selektivnährmedien (mit Cycloheximid) und nicht-selektiven Medien. Bebrütung über 4 Wochen.
- Molekulare Diagnostik (PCR): Wird als ergänzende, hochsensitive Methode empfohlen. Sie liefert schnellere Ergebnisse und ist der Kultur in der Sensitivität überlegen.
- Histologie (PAS-Färbung): Besonders hilfreich bei vorbehandelten Patienten mit negativen mykologischen Befunden.
Therapieziele und Vorbereitende Maßnahmen
Die Behandlungsziele umfassen die vollständige Beseitigung des Erregers (mykologische Heilung, idealerweise PCR-negativ), einen klinisch weitgehend gesunden Nagel (< 5-10 % Restveränderung) und die Unterbrechung von Infektionsketten.
Atraumatische Nagelabtragung: Zur Reduktion des befallenen Materials wird die atraumatische Abtragung (z. B. mit 40 % Harnstoff-Paste unter Okklusion) oder das Fräsen empfohlen. Wichtig: Die traumatische (operative) Nagelextraktion gilt als obsolet und wird nicht empfohlen!
Topische Therapie
Eine rein lokale Therapie ist bei leichten bis mäßig ausgeprägten Infektionen indiziert (z. B. distale subunguale Onychomykose, max. 40 % der Nageloberfläche betroffen, max. 3 von 10 Zehennägeln befallen).
| Wirkstoff | Anwendungsfrequenz | Bemerkung |
|---|---|---|
| Amorolfin 5 % (Acryllack) | 1 x pro Woche | Wasserunlöslich |
| Ciclopirox 8 % (Acryllack) | Alle 2 Tage (ab 2. Monat 2 x pro Woche) | Wasserunlöslich |
| Ciclopirox 8 % (wasserlöslich) | 1 x täglich | Mit Biopolymer HPCH |
| Terbinafin (wasserlöslich) | 1 x täglich (für 4 Wochen), dann 1 x pro Woche | Mit Biopolymer HPCH |
Systemische Therapie
Bei mittelschwerer und schwerer Onychomykose wird eine systemische Therapie empfohlen, idealerweise als Kombinationstherapie (oral + topisch).
| Wirkstoff | Dosierung (Erwachsene) | Therapiedauer |
|---|---|---|
| Terbinafin | 250 mg 1 x täglich (kontinuierlich) | Fingernägel: 6 Wochen, Zehennägel: 3-6 Monate |
| Itraconazol (kontinuierlich) | 200 mg 1 x täglich | 3 Monate (bei Fingernägeln ggf. kürzer) |
| Itraconazol (Intervall/Puls) | 400 mg täglich für 1 Woche, dann 3 Wochen Pause | 2 Pulse (Fingernägel) bis 3 Pulse (Zehennägel) |
| Fluconazol | 150 mg 1 x pro Woche | 6-12 Monate (bis zum gesunden Herauswachsen) |
Hinweis zu Laborkontrollen: Bei Patienten mit Lebererkrankungen oder hepatotoxischer Co-Medikation sollten die Leberwerte (ASAT, ALAT, y-GT) vor Therapiebeginn und nach 2-4 Wochen kontrolliert werden.
Therapie im Kindesalter
Bei initialer Onychomykose wird topisch behandelt. Bei fortgeschrittenem Befall ist eine systemische Therapie (Terbinafin, Itraconazol oder Fluconazol) indiziert, welche jedoch im Off-Label-Use erfolgt und streng körpergewichtsadaptiert dosiert werden muss.
💡Praxis-Tipp
1. Pausieren Sie eine bestehende antimykotische Therapie zwingend 4 bis 8 Wochen vor der Materialentnahme für eine Pilzkultur, um falsch-negative Ergebnisse zu vermeiden. 2. Verzichten Sie auf die operative Nagelextraktion. Nutzen Sie stattdessen die atraumatische Nagelabtragung mit 40%iger Harnstoff-Paste oder das Fräsen der Nägel.