Psoriasis vulgaris Systemtherapie: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Mittelschwere bis schwere Psoriasis liegt vor bei BSA >10 oder PASI >10 und DLQI >10, oder bei Vorliegen von Upgrade-Kriterien.
- •Das minimale Therapieziel ist ein PASI 75, angestrebt wird jedoch ein PASI 90, ein absoluter PASI <2 oder ein DLQI <=1.
- •Bei erstmaliger Systemtherapie kann direkt ein Biologikum mit Erstlinienzulassung oder Deucravacitinib eingesetzt werden.
- •Bei chronisch entzuendlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) sind IL-17-Inhibitoren zu vermeiden.
- •Unter Acitretin ist eine sichere Kontrazeption waehrend und bis zu 3 Jahre nach der Therapie zwingend erforderlich.
Hintergrund
Die Psoriasis vulgaris erfordert bei unzureichendem Ansprechen auf topische Behandlungen eine systemische Therapie. Die aktuelle S3-Leitlinie (2025) definiert klare Kriterien fuer die Einteilung des Schweregrades und den Einsatz von konventionellen Systemtherapeutika sowie Biologika.
Definition des Schweregrades
Die Einteilung erfolgt primaer ueber klinische Scores (BSA, PASI) und die gesundheitsbezogene Lebensqualitaet (DLQI).
| Schweregrad | Kriterien |
|---|---|
| Leichte Psoriasis | BSA <=10 und PASI <=10 und DLQI <=10 |
| Mittelschwere bis schwere Psoriasis | (BSA >10 oder PASI >10) und DLQI >10 |
Zudem gelten sogenannte Upgrade-Kriterien, bei deren Vorliegen direkt von einer mittelschweren bis schweren Psoriasis ausgegangen wird:
- Ausgepraegte Erkrankung sichtbarer Areale, der Kopfhaut oder des Genitalbereichs
- Erkrankung der Handflaechen und Fusssohlen
- Onycholyse oder Onychodystrophie von mindestens zwei Fingernaegeln
- Starker Juckreiz mit Kratzen
- Therapieresistente Plaques
Therapieziele
Die Therapieziele sollten individuell mit den Patient*innen festgelegt werden. Die Ueberpruefung erfolgt bei schnell wirkenden Medikamenten nach 10-12 Wochen, bei langsam wirkenden nach 16-24 Wochen.
- Minimales Therapieziel: Erreichen einer PASI 75-Antwort am Ende der Induktionstherapie.
- Angestrebtes Therapieziel: Erreichen eines PASI 90, eines absoluten PASI <2 oder eines DLQI <=1 (starker Konsens).
Auswahl der Systemtherapie
Bei der Auswahl der Therapie muessen Wirksamkeit, Sicherheit, Komorbiditaeten und individuelle Patient*innenfaktoren beruecksichtigt werden. Bei der erstmaligen Einleitung einer Systemtherapie kann, insbesondere bei besonderer Schwere, direkt die Behandlung mit einem Biologikum mit Erstlinienzulassung oder Deucravacitinib empfohlen werden.
Komorbiditaeten und besondere klinische Situationen
Die Wahl des Biologikums oder des zielgerichteten kleinen Molekuels wird massgeblich durch Begleiterkrankungen bestimmt.
| Komorbiditaet / Situation | Bevorzugte Therapieoptionen | Zu vermeidende Therapien |
|---|---|---|
| Morbus Crohn / Colitis ulcerosa | TNF-Inhibitoren, IL12/23-Inhibitoren, IL23-Inhibitoren | IL17-Inhibitoren (Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab, Bimekizumab) |
| Fortgeschrittene Herzinsuffizienz | IL17-Inhibitoren, IL23-Inhibitoren | TNF-Inhibitoren |
| Latente Tuberkulose | IL17-Inhibitoren, IL23-Inhibitoren | TNF-Inhibitoren |
| Schwangerschaft | Certolizumab pegol | Acitretin, Methotrexat |
Konventionelle Systemtherapeutika
Acitretin
Acitretin ist ein Retinoid und stark teratogen.
- Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit, schwere Nieren-/Leberfunktionsstoerungen. Frauen im gebaerfaehigen Alter sollten generell nicht mit Acitretin behandelt werden.
- Besonderheiten: Strikte Kontrazeption waehrend und 3 Jahre nach Absetzen der Therapie. In diesem Zeitraum darf auch kein Blut gespendet werden.
- Laborkontrollen: Leberwerte, Nierenwerte, Lipidprofil (Triglyceride, Cholesterin) und monatliche Schwangerschaftstests.
Ciclosporin
Ciclosporin wird meist als kurzfristige Induktionstherapie eingesetzt.
- Therapiedauer: Eine Langzeitbehandlung von mehr als zwei Jahren wird in der Regel vermieden.
- Nebenwirkungen: Nephrotoxizitaet (Anstieg von Serumkreatinin), arterielle Hypertonie, erhoehtes Risiko fuer maligne Erkrankungen (insbesondere Hautkrebs nach vorheriger UV-Therapie).
- Interaktionen: Vielfaeltige Wechselwirkungen ueber CYP3A4 (z.B. Makrolide, Statine, Grapefruitsaft).
Dimethylfumarat (DMF)
- Laborkontrollen: Regelmaessige Ueberwachung von Blutbild (inkl. Differenzialblutbild), Leber- und Nierenwerten sowie Urinstatus.
💡Praxis-Tipp
Beachten Sie bei der Verordnung von IL-17-Inhibitoren zwingend die gastrointestinale Anamnese: Bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa sind diese kontraindiziert. Denken Sie bei Frauen im gebaerfaehigen Alter unter Acitretin an die 3-jaehrige Kontrazeptionspflicht nach Absetzen!